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(實(shí)用)病案管理制度
在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，很多情況下我們都會(huì )接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。那么什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編精心整理的病案管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
病案管理制度1
病案室規章制度
1、在醫教管理處領(lǐng)導下工作。
2、工作人員必需堅守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。
3、嚴格遵守病案借閱制度,熱情接待外來(lái)查訪(fǎng)人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。
4、對按規定外借的病案,應定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。
5、對疾病編碼要認真仔細,遇到模糊的疾病分類(lèi),應閱讀病程記錄或與臨床醫生聯(lián)系,保證疾病碼準確,減少誤差。
6、定期檢查上架的病案,對插錯、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復。
7、嚴格執行各項規章制度,保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏。
8、保持病案架清潔、整齊,做到室內通風(fēng)、干燥,防止病案霉爛、蟲(chóng)蛀、火災。
9、加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習,提高病案管理質(zhì)量。
病案借閱復印制度
1、本院工作人員因醫療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請在二周內歸還。
2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁(yè),填好借閱卡,科主任簽名,限在一周內歸還。
3、實(shí)習生因教學(xué)檢查需借用病歷,應提供準確住院號,由醫教科簽字。不得反復抽調、翻閱,限在一周內歸還。
4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現書(shū)寫(xiě)錯誤或書(shū)寫(xiě)不完整,需修正或補填的,應在病案室內完成,不得拿出室外。
5、公安、司法部門(mén)因辦理案件需查閱或復印病歷,必須憑單位介紹信、本人身份證,經(jīng)醫教科同意簽字后,在病案室內查閱、復印病歷。
6、申請復印者為保險機構的,應提供承辦人員的有效身份證明,保險合同復印件,患者同意的法定證明材料;患者死亡的,應提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,及患者近親屬同意的法定材料,由醫教科同意簽字后方可復印。
7、患者復印病歷,需出示本人有效身份證;病人家屬復印病歷,應出示患者、家屬的`有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。填寫(xiě)好病歷復印申請單,由醫教科簽字后方可復印。
8、為死亡患者復印病歷,需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證明。
9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經(jīng)發(fā)現將予以相應處罰。對造成不良后果,由當事人負全部責任。
10、本院人員因工作調離、外出進(jìn)修、出差等離院時(shí),必須辦妥病案歸還手續。
11、所借病歷必須妥善保管按期歸還,不得任意涂改、毀損、丟失。如發(fā)生以上情況,視情節輕重處以:
(1)遺失病歷,每份扣100元,并設法補回。(2)病案嚴重毀損,每份罰款50元,并設法補回。(3)對逾期不歸還者,每份每日罰款5元。
病案管理制度
1、住院病案由病案室負責保管。
2、病人出院、轉院五日內,經(jīng)各級醫師和護士審核、簽字、整理完畢,并由科主任簽字后,放在規定地點(diǎn),由病案室人員按時(shí)回收歸檔。
3、各科室應建立病案簽收登記本,指定專(zhuān)人負責,與病案室人員做好病案交接工作。
4、科主任、護士長(cháng)、醫療組長(cháng)應嚴格把好病案質(zhì)量關(guān),指導和監督各級醫師按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)病歷,并定期檢查和講評病案質(zhì)量。
5、有關(guān)科研課題病案的原始資料,必須隨原病案交病案室保存,任何科室或個(gè)人不得從中抽出擅自保存。
6、病案室應對回收病案進(jìn)行初查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)催補。存在醫療、護理記錄缺陷的病歷,一律在病案室補全,不得借出病案室。
7、閱病案按借閱制度執行。
8、病案管理人員對病人的醫療情況要保密。
9、編制病案號時(shí)應做到準確無(wú)誤,不得有重號、漏號、錯號,書(shū)寫(xiě)時(shí)要字跡清楚。
10、保持病案庫房清潔衛生、適當溫度,并按安全制度執行。
病案管理制度2
一、病案室病歷管理規定
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。
�。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。
�。ㄋ模⿵陀』蛘邚椭撇v資料時(shí)，應當有病案室工作人員和申請者在場(chǎng)，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
�。ㄎ澹﹪澜魏稳送扛�、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的.病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫務(wù)科批準后方可在病案室查閱。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個(gè)月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇v資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門(mén)規定向申請者收取工本費，并出據發(fā)票。
二、病房病歷管理規定
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者—醫患雙方在場(chǎng)—雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病案管理制度3
病案管理工作是醫院科學(xué)管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學(xué)化、標準化、規范化，使病案在醫學(xué)科研及醫院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，依據《醫療機構病歷管理規定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》，結合我院實(shí)際特制定以下管理制度。
1、病案回收登記制度
(1)凡是出院病歷應在病人出院前，由經(jīng)治醫生認真細致填寫(xiě)好首頁(yè)各項內容及出院小結，主治醫師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。
(2)出院病歷在7天內回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內回收到病案室�；厥詹“笗r(shí)，病歷質(zhì)量管理人員要仔細檢查，病歷是否完整，有無(wú)缺章少頁(yè)，字跡是否清楚、整潔，有問(wèn)題及時(shí)通知其修改補充。
(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號標明回收日期，并注明住院醫師姓名。
(4)當日將回收到的病案按規定進(jìn)行核對、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫(xiě)封皮，核對后進(jìn)行裝訂成冊。
(5)及時(shí)認真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核對，打好標記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報的病歷及時(shí)通知臨床糾正補充。
(6)建立與質(zhì)控醫生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫生共同登記病案同期、科室、病案號返回時(shí)在交接本做標記，掌握病案的流動(dòng)情況，防止病歷丟失。
2、分類(lèi)、編目及首頁(yè)輸入工作制度
(1)及時(shí)準確對病歷首頁(yè)上主要診斷及其它診斷、院內感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類(lèi)等。要以國際疾病分類(lèi)(ICD一10)方法進(jìn)行編目工作。在編目時(shí)，要參閱病程記錄中有關(guān)內容。
(2)對住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類(lèi)編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類(lèi)準確，在分類(lèi)時(shí)一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準。
(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規范的操作步驟進(jìn)行，要由專(zhuān)人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類(lèi)中，以防重復追加。
(4)認真準確地做好各類(lèi)醫師編號工作。主要包括經(jīng)治醫師、主任醫師；手術(shù)醫師、麻醉醫師的編碼工作。
(5)首頁(yè)輸入人員要認真、仔細、準確、熟練將首頁(yè)上的內容，按程序輸入微機，每輸完一份病案要認真核對無(wú)誤后再輸入下本病案。
(6)每月末輸完當月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、錯輸、漏輸，確保整體數量準確無(wú)誤。
3、病歷歸檔借閱工作制度
(1)凡是住院病歷一律由病案室長(cháng)期統一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：
1．病歷首頁(yè)；2．住院病人費用分類(lèi)匯總報表：3．出院診斷書(shū)：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．專(zhuān)科病歷：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術(shù)前日常記錄、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄(手術(shù)后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監護病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統計表等)。(按時(shí)間順序排列)；9．會(huì )診申請單；10．責任制護理病歷；11．臨床護理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報告單；13．常規化驗報告單：14．特殊檢查報告單(病理活檢等)：15．其它責任性文件(入院知情書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)等)；16．醫囑單(順序)。(先為長(cháng)期醫囑單、后為臨時(shí)醫囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質(zhì)量評定表：19．門(mén)診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應復查每頁(yè)一般項目是否填全：遺漏的應補填。經(jīng)上級醫師審核簽名后送病案室存檔。
(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的'病案不能隨意外借。
(3)二次住院病人，需借閱老病案時(shí)，必須由醫生持本次住院的病歷首頁(yè)到病案室來(lái)辦理借閱手續后，方可外借，并令其三日內返回病案室，做好借閱登記。
(4)死亡討論或專(zhuān)題討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。
(5)凡是科研統計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。
(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內。非本室人員禁止入病案庫內隨意翻動(dòng)私取病案。
(7)病歷、病案的復印、復制的審批和管理應嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行。復印或復制的內容嚴格控制在《醫療機構病歷管理規定》限定的客觀(guān)病歷資料，并逐頁(yè)逐項做好登記。
(8)病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴肅認真，熱情周到接待來(lái)訪(fǎng)查閱病案的院內人員。
(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲(chóng)等保護措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長(cháng)保存時(shí)間。
病案管理制度4
醫院病案管理是醫院醫療質(zhì)量管理的重要組成部門(mén)�？陀^(guān)、真實(shí)、完整的病案資料不但是高質(zhì)量醫療活動(dòng)的體現，同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來(lái)源和處理醫療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫療、護理質(zhì)量達二級甲狀醫院水平，醫院成立病案管理委員會(huì )，根據《醫療機構病歷管理規定》的要求特制定其工作制度如下：
1.病案管理委員會(huì )的組成
1）醫院病案管理委員會(huì )由分管院長(cháng)，相關(guān)職能科室（醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等）負責人以及部分臨床醫技科室主任和老專(zhuān)家共同組成，由分管院長(cháng)任主任委員，下設病案質(zhì)量評審組，負責病案質(zhì)量評審。
2）病案管理委員會(huì )的組成人員由醫院辦公會(huì )討論通過(guò)，并根據醫院的干部人事變動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行調整。
3）病案管理委員會(huì )向醫院辦公會(huì )負責，醫務(wù)科為其日常具體辦事機構，主要負責病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任，并依法提供復印服務(wù)。
2.病案管理委員會(huì )職能
病案管理委員會(huì )是全院病案管理的最高管理機構，其主要職能如下：
1）根據和其它規定，制定全院病案書(shū)寫(xiě)和病案管理制度，并監督其實(shí)施與落實(shí)新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》；
2）按照上級主管部門(mén)的統一要求與標準，制定并不斷健全我院病案質(zhì)量評分標準以及評判細則。
3）委托或責成關(guān)于職能部門(mén)定期或不定期組織對醫院現住院病人病案、歸檔病案以及門(mén)診病歷的質(zhì)量檢查；
4）制定病案質(zhì)量關(guān)于知識的'學(xué)習和培訓制度，加強職工的質(zhì)量意識，保證甲級病案率在90%以上，杜絕丙級病案；
5）健全病案管理的管理網(wǎng)絡(luò )。
3.病案管理委員會(huì )會(huì )議制度
1）圍繞醫院年度工作計劃，制定病案管理委員會(huì )的年度工作計劃，包含工作目標，階段檢查安排以及工作效果的評價(jià)等；
2）每年召開(kāi)例會(huì )1—2次，其會(huì )議內容除制定工作計劃以外，還應包含如下內容：a.對前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結，對照計劃檢查其落實(shí)情況；b.根據上級主管部門(mén)的要求和關(guān)于規定對不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和健全；c.需要經(jīng)委員會(huì )討論的其它問(wèn)題。
3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門(mén)建議臨時(shí)召開(kāi)全體委員會(huì )議；
4）每次會(huì )議前病案質(zhì)量評審組負責人將擬討論問(wèn)題和資料準備充分，會(huì )議由主任委員主持并認真做好記錄；
5）重大問(wèn)題和決議應向醫院辦公會(huì )議匯報。
病案管理制度5
一、病歷病案管理
�。ㄒ唬┟课蛔≡翰T應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時(shí)上鎖。
�。ǘ┎T出院（或死亡）時(shí)，由醫師按規定的格式填寫(xiě)，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。
�。ㄈ┎v歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁(yè)各欄填寫(xiě)有否完整，并將首頁(yè)信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。
�。ㄋ模┍驹横t師借閱病歷，需辦理借閱手續，病歷應妥善保管、愛(ài)護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。
�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。
二、 病案保護與信息安全制度
�。ㄒ唬﹪栏駡绦胁“附栝喼贫�，凡借閱病案者應當愛(ài)護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。
�。ǘ┎“腹芾砣藛T做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。
�。ㄈ┲朴啿“刚{閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門(mén)的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權委托書(shū)、單位介紹信、身份證、主管部門(mén)的審批單，方可調閱復印客觀(guān)病案內容。
�。ㄋ模┘訌姴“感畔⒂嬎銠C檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁(yè)內容的檢索要設立密碼，防止無(wú)關(guān)人員檢索病案首頁(yè)信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批
�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線(xiàn)路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開(kāi)庫房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房?jì)劝囱b火災報警裝置。
�。┍３謳旆壳鍧嵭l生和適當的溫度、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲(chóng)劑噴酒地面。
三、 病歷書(shū)寫(xiě)制度
�。ㄒ唬┗疽�
1 、病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。
2 、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
3 、病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
4 、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
5 、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
6 、病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。
7 、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
8 、上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。
9 、病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名；實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。
10 、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
11 、對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
�。ǘ╅T(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求
1、 門(mén)（急）診病歷內容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等。
2 、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。
3 、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等；復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等；急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
4 、門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
5 、急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。
四、 電子病歷管理制度
�。ㄒ唬榧涌灬t院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實(shí)施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門(mén)《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《20xx版病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及配套文件，綜合醫院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。
�。ǘ﹨⑴c電子病歷活動(dòng)的醫務(wù)人員應遵守有關(guān)法律、行政法規，遵守誠實(shí)信用原則。
�。ㄈ╇娔X房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協(xié)調、醫療文書(shū)格式的審定與規范、醫務(wù)人員的操作培訓與用戶(hù)確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規章 制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。
�。ㄋ模╇娮硬v使用權的準入和注銷(xiāo)：
1、 使用電子病歷的醫務(wù)人員，應接受計算機書(shū)寫(xiě)病歷的操作培訓，經(jīng)審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開(kāi)通用戶(hù)。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)同意進(jìn)入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開(kāi)展工作；
2 、醫務(wù)人員或管理人員調離崗位或較長(cháng)時(shí)間外出或停止授權范圍工作后，有關(guān)科室應及時(shí)向醫教科、護理部提出注銷(xiāo)其使用權限，電腦房接到通知后應及時(shí)給予辦理注銷(xiāo)。
�。ㄎ澹╇娮硬v使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開(kāi)通或變更日期、使用范圍、注銷(xiāo)日期，注銷(xiāo)人等。未經(jīng)過(guò)醫教科、護理部審批同意，其他任何部門(mén)或人員不得私自開(kāi)通、變更、注銷(xiāo)電子病歷使用權限。
�。╇娮硬v的簽字：
1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；
2 、在實(shí)行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過(guò)密鑰安全認證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。
�。ㄆ撸╇娮硬v的建立。病人就診時(shí)由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁(yè)上的部分記錄。病人的`醫囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。
�。ò耍╇娮硬v的書(shū)寫(xiě)要求：電子病歷的書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、規范、完整；電子病歷的書(shū)寫(xiě)應符合《20xx版病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及配套文件的要求。
�。ň牛╇娮硬v書(shū)寫(xiě)及修改權限：
1、 書(shū)寫(xiě)電子病歷的醫務(wù)人員應取得書(shū)寫(xiě)病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習、輪轉醫生書(shū)寫(xiě)的電子病歷應當經(jīng)過(guò)帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。
2 、醫務(wù)人員應按照醫院賦予的權限書(shū)寫(xiě)及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。
�。�1）進(jìn)修、輪轉醫生僅可書(shū)寫(xiě)入院大病史；住院醫生可書(shū)寫(xiě)本組內所有的醫療文書(shū)，修改本組進(jìn)修、輪轉醫生記錄，并在規定的時(shí)限范圍內修改自己的記錄，最后手寫(xiě)簽名確認。
�。�2）副主診醫師書(shū)寫(xiě)入院48小時(shí)副主診醫師意見(jiàn)，并有鑒別診斷和診治意見(jiàn)，按要求書(shū)寫(xiě)相應的醫療文書(shū)，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書(shū)寫(xiě)相應的醫療文書(shū)，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫(xiě)簽名確認。
�。�3）上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書(shū)應及時(shí)、認真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應用紅筆修改和簽名，同時(shí)應注明修改時(shí)間。
3、 經(jīng)管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時(shí)，應由值班醫師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內容并親自手工簽名。
4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。
�。ㄊ╇娮硬v的完成時(shí)限：
1 、醫務(wù)人員應按照《XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（20xx版）》文件要求在規定時(shí)間內完成電子病歷的書(shū)寫(xiě)。
2 、應搶救極�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
�。ㄊ唬╇娮硬v的修改留痕。為保護患者和醫務(wù)人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時(shí)有據可查，電子病歷在使用過(guò)程中一經(jīng)“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書(shū)寫(xiě)人、書(shū)寫(xiě)時(shí)間、書(shū)寫(xiě)內容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內容。
�。ㄊ� 電子病歷的保存：
1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
2、 病歷文書(shū)必須按規定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時(shí)送病案室存檔。
3、 若電子簽名實(shí)行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專(zhuān)用數據庫中。
�。ㄊ� 電子病歷安全性保護：
1、 為滿(mǎn)足臨床、科研、教學(xué)和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運行。
2、 所有用戶(hù)應嚴守個(gè)人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，嚴格按照要求通過(guò)密鑰安全認證合法身份或進(jìn)行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。
3 、在病歷制作過(guò)程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關(guān)責任。
4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經(jīng)同意和授權，無(wú)權進(jìn)入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。
�。ㄊ模� 電子病歷的查閱、調用與交換：
1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時(shí)間和權限范圍內，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學(xué)影像/圖文報告以及整個(gè)診療過(guò)程的費用等各種有關(guān)信息。
2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門(mén)因公務(wù)需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫療事故處理條例》及配套文件規定須提供相關(guān)證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質(zhì)病歷。
3 、因臨床醫療工作需要，經(jīng)批準后可以在允許的范圍內進(jìn)行電子病歷的內部交換。
4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。
病案管理制度6
一、統計信息分析、利用及反饋制度
�。ㄒ唬┬畔⒅行氖轻t院統計信息的主管部門(mén)，應加強信息源、信息鏈、數據處理和信息系統的管理，負責信息統計、分析、發(fā)布、應用和反饋管理。
�。ǘ┒ㄆ趯Σ“笖祿�、醫療信息、醫學(xué)文獻進(jìn)行收集整理、數據處理和統計分析，編制報表和分析報告并及時(shí)反饋到有關(guān)部門(mén)和院領(lǐng)導。協(xié)助有關(guān)部門(mén)及時(shí)做好信息公示及發(fā)布工作，為醫院決策和醫療服務(wù)持續改進(jìn)當好參謀。
�。ㄈ﹫D書(shū)資料室要廣泛收集國內外醫學(xué)文獻和信息，及時(shí)加工、整理、分類(lèi)、編目。定期通過(guò)期刊向醫務(wù)人員介紹新書(shū)目錄以及有關(guān)醫學(xué)互聯(lián)網(wǎng)站。
�。ㄋ模┎“甘壹皶r(shí)收集出院病歷，并按標準把病歷統一進(jìn)行整理、裝訂，按國際疾病分類(lèi)標準進(jìn)行ICD—10編碼入檔。對有缺陷的病案及時(shí)反饋給科室，限期整改，對未按規定時(shí)間回收的病案及時(shí)反饋給業(yè)務(wù)主管部門(mén)。
�。ㄎ澹﹨f(xié)助有關(guān)部門(mén)定期進(jìn)行信息分析、應用和反饋。院感科負責傳染病漏報率、院感率、院感漏報率、院感標本送檢率、抗生素使用率等指標；臨床藥學(xué)部負責門(mén)診及住院處方點(diǎn)評指標；輸血科負責成分輸血指標；醫務(wù)處、醫管部負責醫療質(zhì)量和病歷質(zhì)量控制指標；財務(wù)處、設備科負責大型設備效率效益分析；紀檢監察部門(mén)負責服務(wù)投訴、服務(wù)滿(mǎn)意度調查等信息。
二、統計信息發(fā)布制度
�。ㄒ唬┬畔⒅行氖轻t院統計信息發(fā)布的主管部門(mén)，各部門(mén)是信息分析、應用和反饋的主體，應協(xié)助信息中心發(fā)布信息。
�。ǘ┬畔⒅行膽ㄆ谙蚋髦鞴懿块T(mén)提供信息反饋和醫藥衛生文獻資料。定期發(fā)布新書(shū)介紹、醫學(xué)網(wǎng)站以及各種診療規范，為臨床服好務(wù)。
�。ㄈ┬畔⒅行亩ㄆ谠卺t院信息平臺發(fā)布醫療質(zhì)量統計分析、圖書(shū)閱讀情況分析、處方不合格情況分析、臨床科室綜合信息指標統計分析等信息。每季度、半年發(fā)布醫院臨床科室季度及半年綜合信息指標統計分析。
�。ㄋ模┬畔⒅行亩ㄆ趯⑨t院工作統計報表在醫院局域網(wǎng)上傳送，供院領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)、科室了解相關(guān)信息。
�。ㄎ澹┯嘘P(guān)職能部門(mén)應按照院務(wù)公開(kāi)的要求，定期將相關(guān)信息在信息平臺上公示。
�。┌葱l生主管部門(mén)要求，定期公開(kāi)單病種平均住院日及費用等信息。
三、統計信息質(zhì)量控制
醫院統計信息是醫院科學(xué)管理、正確決策的依據，因此確保醫院統計信息質(zhì)量是信息管理的根本任務(wù)。醫院統計信息質(zhì)量包括真實(shí)性、準確性、及時(shí)性、完整性等因素。
�。ㄒ唬┘訌娦畔⒃垂芾�
醫院信息質(zhì)量的管理，從加強信息源管理開(kāi)始，注重對原始信息的填報和收集。
1、提高部門(mén)（科室）員工對及時(shí)、準確填報原始信息的重要性的'認識，樹(shù)立全方位、系統、整體保證信息質(zhì)量的觀(guān)念，確保信息來(lái)源真實(shí)可靠。
2、業(yè)務(wù)主管部門(mén)應協(xié)助信息中心，督促科室及時(shí)、正確填寫(xiě)醫療信息登記表，按月統計、上報報表，確保信息客觀(guān)、真實(shí)、完整、及時(shí)。
3、通過(guò)院內信息平臺等渠道，利用統計指標及相關(guān)信息公示簡(jiǎn)報等方式，在提供綜合性信息的同時(shí)，進(jìn)行導向性引導，以掌握并評價(jià)醫療質(zhì)量和相關(guān)原始信息填報情況。
4、排除人為因素干擾。對有條件從ＨＩＳ等信息系統提取的相關(guān)信息，應從信息系統提取。對人工填報的原始信息，應本著(zhù)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，及時(shí)準確填報。
�。ǘ┘訌娦畔h(huán)節管理
開(kāi)展醫院信息環(huán)節質(zhì)量控制，是在加強信息源管理的基礎上，理順數據流程，各數據傳遞、處理部門(mén)層層分工負責，加強環(huán)節質(zhì)量控制，確保信息質(zhì)量。
�。ㄈ┬畔①|(zhì)量終末控制
對信息質(zhì)量采取核查方式進(jìn)行終末監控。各部門(mén)對其主管范圍內的信息質(zhì)量進(jìn)行核查，信息部門(mén)對全院信息質(zhì)量進(jìn)行核查監控。信息部門(mén)發(fā)揮信息監督核查作用，對信息數據質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，及時(shí)通報各級信息質(zhì)量存在的問(wèn)題，及時(shí)糾正信息偏差。同時(shí)，信息部門(mén)運用自動(dòng)控制、邏輯控制、智能控制等技術(shù)手段，逐步在ＨＩＳ等信息系統中，對不符合標準或缺失的信息給予提示、報警或不予通過(guò)。
�。ㄋ模┓e極推進(jìn)信息化建設，逐漸實(shí)現系統化、電子化、無(wú)紙化。
病案管理制度7
一、在信息中心主任領(lǐng)導下負責疾病分類(lèi)及醫療信息統計等工作。
二、完成病案首頁(yè)計算機錄入及其他統計資料的加工整理工作和統計分析工作。
三、完成醫院科研項目統計分析工作的設計、組織、實(shí)施工作。
四、完成院內、外統計報表的計算、審核、打印、上報工作。
五、完成院內各科信息查閱接待、信息咨詢(xún)、信息管理培訓等工作。
六、完成主任交辦的.其他工作。
病案管理制度8
一、在信息中心主任領(lǐng)導下，完成醫院計算機網(wǎng)絡(luò )管理及相關(guān)工作。
二、負責全院網(wǎng)絡(luò )系統管理、維修、保養工作。負責軟件開(kāi)發(fā)、調試及版本升級工作。確保計算機網(wǎng)絡(luò )中心機房存貯數據的絕對安全。
三、按要求承擔值班工作。
四、負責科室計算機及網(wǎng)絡(luò )系統軟硬件維修、工作人員操作培訓等工作。
五、負責機房服務(wù)器軟硬件維護、保養工作以及機房及樓層管道井四防工作：防塵、防
水、防火、防斷電。
六、完成主任交辦的其他工作。
病案管理制度9
為切實(shí)加強醫院信息系統藥品、高值耗材信息管理，防止違規統計藥品、高值耗材等用量信息行為發(fā)生，依據衛生部、四川省衛生廳《關(guān)于加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理的通知》文件精神，特制定本制度。
一、藥品、高值耗材信息查閱人員范圍
藥品、高值耗材信息查閱人員包括院領(lǐng)導、信息中心（含統計核算辦）、財務(wù)處、藥局、設備科、醫療業(yè)務(wù)主管部門(mén)及臨床科室醫護人員。
二、藥品、高值耗材信息查閱權限
1、院領(lǐng)導：綜合查閱藥品、高值耗材各類(lèi)信息；
2、統計核算辦公室：?jiǎn)蝹�(gè)患者費用查詢(xún)（含明細、流水）、經(jīng)分管院領(lǐng)導授權查閱的'藥品、高值耗材信息；
3、財務(wù)處（含醫�？�、收費科、）：?jiǎn)蝹�(gè)患者費用查詢(xún)（含明細、流水）；
4、藥局：藥房負責人可查詢(xún)門(mén)診、住院發(fā)藥匯總統計、處方匯總統計等（只能查閱藥品使用匯總情況）；
5、資產(chǎn)科、設備科：藥品、高值耗材出入庫數據統計；
6、醫務(wù)處、醫療質(zhì)量監管部：為提高醫療質(zhì)量管理所需的藥品、高值耗材信息由統計核算辦提供；
7、臨床醫師：可查詢(xún)所主管的患者明細費用；
8、臨床護士：可查詢(xún)本病區患者明細費用。
9、其他部門(mén)、科室信息查閱：如因工作原因需查閱相關(guān)信息，需以書(shū)面形式向統計核
算辦申請，經(jīng)審核同意后方可查閱。其中，涉及藥品、高值耗材用量信息需報經(jīng)院長(cháng)批準，由信息中心兩名工作人員同時(shí)在場(chǎng)方可查閱，嚴禁單獨一人查詢(xún)。
三、查閱權限管理及保密原則
信息中心應加強用戶(hù)權限管理，按照最小授權原則，嚴格限制權限，分級管理。
統計核算辦公室負責批量查詢(xún)藥品、高值耗材信息的流程審核和備案管理。信息查閱工作人員應對藥品、高值耗材信息嚴格保密，并簽訂保密協(xié)議。
四、加強信息系統防范措施
1、加強終端安全防范，部署終端管理系統，強化對終端、接入內網(wǎng)的認證準入管理，嚴格限制USB接口及SD卡等存儲卡接口功能。安裝網(wǎng)絡(luò )版殺毒軟件，及時(shí)進(jìn)行操作系統和殺毒軟件更新升級，防止操作系統漏洞。
2、強化應用系統認證，醫院信息系統及應用軟件必須實(shí)現對用戶(hù)登錄、查詢(xún)統計敏感數據、修改用戶(hù)權限等操作行為的審計功能，選用CA數字證書(shū)或動(dòng)態(tài)口令及指紋等技術(shù)強化應用系統認證。
3、嚴格數據庫管理。數據庫實(shí)行分級管理，服務(wù)器操作系統和數據庫管理員密碼定期更新，不得隨意泄漏。
五、違反本制度的部門(mén)、科室或個(gè)人，按管理權限追究部門(mén)負責人及當事人責任，并按照《四川綿陽(yáng)四0四醫院獎懲制度》、《四川綿陽(yáng)四0四醫院不良（事件）行為責任追究處罰處分細則（試行）》、《賠償制度》等制度規定予以處罰。構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
病案管理制度10
一、 在分管院長(cháng)領(lǐng)導下負責統計核算辦公室工作計劃、崗位職責的制定和落實(shí)；開(kāi)展醫療統計、核算等工作。
二、貫徹落實(shí)醫院的各項方針、政策、規章制度，制定醫療統計工作制度，制定科室工作計劃并組織實(shí)施、督促檢查。
三、組織完成國家法定統計、各類(lèi)應急統計、院內日常統計等各類(lèi)統計工作，定期出具統計報表。
四、組織開(kāi)展醫院醫療信息的`統計分析工作，及時(shí)為院領(lǐng)導及部門(mén)、科室提供管理、醫療、教學(xué)、科研所需統計分析報告。
五、實(shí)施績(jì)效核算及分析，為醫院管理部門(mén)提供相關(guān)信息服務(wù)。
六、完成院領(lǐng)導和上級部門(mén)交辦的其他工作。
病案管理制度11
一、在信息中心主任領(lǐng)導下完成圖書(shū)管理及相關(guān)工作。
二、完成新書(shū)的編目、入庫工作。負責讀者借閱接待登記和服務(wù)工作。
三、完成新書(shū)選書(shū)和輔導讀者文獻檢索工作。負責到期書(shū)刊催收和閱讀情況分析。
四、負責收集醫學(xué)信息，緊密結合醫院的醫學(xué)科研方向與研究課題，提供和保管?chē)鴥韧忉t學(xué)文獻，為科研、臨床服務(wù)。
五、積極開(kāi)展醫學(xué)情報的調研和分析，不斷地向醫務(wù)人員和院領(lǐng)導提供分析報告和有科學(xué)價(jià)值的'醫學(xué)情報資料。
六、完成主任交辦的其他工作。
病案管理制度12
1、病案室負責全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類(lèi)、索引、編目提供利用等工作。
2、醫院要維護病歷信息的安全，住院病案由病案室集中長(cháng)期保存，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。
3、經(jīng)常清查借閱病案，及時(shí)催還。病案架半年清查一次，及時(shí)糾正和修復插錯、漏擋、破損的.病案。
4、臨床醫師借閱再入院患者的病案時(shí)，必須向病案室辦理借閱手續，進(jìn)修實(shí)習醫師、輪轉醫師、進(jìn)修實(shí)習護士、輪轉護士借閱，須持有上級醫師、護士長(cháng)簽名的借條。
5、只有國家法律法規允許的機構或部門(mén)如法院等執法機構或勞動(dòng)保障部門(mén)因工作需要時(shí)，才能將病歷拿離醫院，但必須經(jīng)醫務(wù)科同意，并在病案室辦理相關(guān)手續。
6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當即提借。如需大批量（不能超過(guò)30本）的病案，應預先聯(lián)系約定提借。
7、病案借閱期限為兩周，若不及時(shí)歸還，不得借閱其他病案。
8、借閱病案丟失要及時(shí)上報病案室，寫(xiě)出檢查。
9、醫師護士調離本院，需經(jīng)病案室確認借閱病案已歸還，由病案室負責人簽字。
病案管理制度13
病案借閱制度
一、病案借（調）閱范圍：
1、再次住院病人的`病案。
2、臨床病例討論會(huì )、死亡討論會(huì )等調用病案。
3、科研、臨床、教學(xué)需調用病案。
4、上級部門(mén)（如醫保、衛生局、衛生廳部門(mén)）如檢查所需的病案。
5、外院因公臨時(shí)調閱。（公檢法、患者單位、醫療保險等等）
6、醫院醫療質(zhì)量所需病案。
7、醫療糾紛處理所需的病案。
二、病案借（調）閱制度：
1、病案屬法律檔案，按國家檔案法進(jìn)行管理。
2、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷、質(zhì)檢后方可檢閱。
3、住院病案原則上不外借閱。外單位需調閱病案，應憑單位介紹信，經(jīng)醫務(wù)處簽字同意，提出借閱、摘抄、復印等等方式意見(jiàn)，并指出查找的具體內容后，方可處理。
4、凡本院醫務(wù)人員，因醫療工作需要借（調）閱病案（指單份病案）者一律填寫(xiě)《病案借閱單》，須經(jīng)科主任簽字后，憑單到病案室一律辦理借閱手續，在限期內完成。調閱再次入院病案，由管床醫生填寫(xiě)《病案借閱單》，經(jīng)相應診療組長(cháng)（主治醫生以上人員）簽字后，方辦理借閱，借閱期限為二周。
5、本院醫務(wù)人員因科研需要借（調）閱病案（指多份病案），需提前通知病案室，填寫(xiě)《教學(xué)科研借閱病案登記表》，由科主任或
科教處處長(cháng)審簽，病案統計處長(cháng)簽字后方辦理，一次借閱限20份，限期一月。
6、本院職工因病需要借（閱）病案者，需保?處處長(cháng)審簽后，方可辦理借閱，限期1周。
7、凡借用的病案應妥善保管和愛(ài)護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。
8、凡本院工作人員辭職、調離或、進(jìn)修、出國學(xué)習前均應歸還所借病案。
9、非本院工作人員一律不代辦病案病案借閱手續。
10、出院病案因特殊情況需補充完善，原則上出院三日內在病案室內完成。
11、借閱病案逾期未還，按每份每天5元累計罰款，逐月報財務(wù)科與個(gè)人考核掛鉤。
病案管理制度14
醫院病案管理是醫院醫療質(zhì)量管理的重要組成部門(mén)�？陀^(guān)、真實(shí)、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫療活動(dòng)的體現,同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來(lái)源和處理醫療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規范化、科學(xué)化和制度化,以保障醫療、護理質(zhì)量達二級甲狀醫院水平,醫院成立病案管理委員會(huì ),根據《醫療機構病歷管理規定》的要求特制定其工作制度如下:
1、病案管理委員會(huì )的組成
(1)醫院病案管理委員會(huì )由分管院長(cháng),相關(guān)職能科室(醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等)負責人以及部分臨床醫技科室主任和老專(zhuān)家共同組成,由分管院長(cháng)任主任委員,下設病案質(zhì)量評審組,負責病案質(zhì)量評審。
(2)病案管理委員會(huì )的組成人員由醫院辦公會(huì )討論通過(guò),并根據醫院的干部人事變動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行調整。
(3)病案管理委員會(huì )向醫院辦公會(huì )負責,醫務(wù)科為其日常具體辦事機構,主要負責病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理,承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任,并依法提供復印服務(wù)。
2、病案管理委員會(huì )職能
病案管理委員會(huì )是全院病案管理的最高管理機構,其主要職能如下:
(1)根據和其它規定,制定全院病案書(shū)寫(xiě)和病案管理制度,并監督其實(shí)施與落實(shí)新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》;
(2)按照上級主管部門(mén)的統一要求與標準,制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評分標準以及評判細則。
(3)委托或責成有關(guān)職能部門(mén)定期或不定期組織對醫院現住院病人病案、歸檔病案以及門(mén)診病歷的'質(zhì)量檢查;
(4)制定病案質(zhì)量有關(guān)知識的學(xué)習和培訓制度,強化職工的質(zhì)量意識,確保甲級病案率在90%以上,杜絕丙級病案;
(5)完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò )。
3、病案管理委員會(huì )會(huì )議制度
(1)圍繞醫院年度工作計劃,制定病案管理委員會(huì )的年度工作計劃,包括工作目標,階段檢查安排以及工作效果的評價(jià)等;
(2)每年召開(kāi)例會(huì )1—2次,其會(huì )議內容除制定工作計劃以外,還應包括如下內容:a.對前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結,對照計劃檢查其落實(shí)情況;b.根據上級主管部門(mén)的要求和有關(guān)規定對不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和完善;c.需要經(jīng)委員會(huì )討論的其它問(wèn)題。
(3)特殊情況下可由相關(guān)職能部門(mén)建議臨時(shí)召開(kāi)全體委員會(huì )議;
(4)每次會(huì )議前病案質(zhì)量評審組負責人將擬討論問(wèn)題和資料準備充分,會(huì )議由主任委員主持并認真做好記錄;
(5)重大問(wèn)題和決議應向醫院辦公會(huì )議匯報。
病案管理制度15
病案借閱制度
一、本院醫生借閱病案。要辦理借閱手續。凡翻閱病案、應在病案室進(jìn)行，未經(jīng)允許不得帶出室外。
二、本院各級醫師均可查閱病案。實(shí)習、進(jìn)修醫師原則上不允許借閱，須經(jīng)醫教科主任簽字并辦理手續。
三、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的，病案人員可當場(chǎng)提借。如需大批量（最多不能超過(guò)30份）應當分批提借。
四、用于專(zhuān)題討論或死亡討論的病案須經(jīng)主治醫師以上人員同意及辦理方可借出。
五、非直接從事臨床、教學(xué)和科研工作的`人員不得借閱。
六、病案借閱期限為兩周，若不及時(shí)歸還，不得再借閱其他病案。
七、病案到期不歸還，由病案管理人員通知本人兩次，如不及時(shí)歸還，從超過(guò)期限第三天起，每份病案每天扣20元。
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