[合集]醫院醫保管理制度15篇

　　在現在的社會(huì )生活中，各種制度頻頻出現，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動(dòng)的準則和依據。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編為大家收集的醫院醫保管理制度，歡迎閱讀與收藏。

醫院醫保管理制度1

　　參保人員患惡性腫瘤需門(mén)診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫師以上人員開(kāi)具病情診斷書(shū)，填寫(xiě)“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。

　　1、門(mén)診就診時(shí)，到醫保結算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個(gè)人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。

　　2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的.用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門(mén)診就診，一律個(gè)人現金支付。

　　3、需血液透析的醫�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個(gè)月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門(mén)診個(gè)人現金支付。

醫院醫保管理制度2

　　一、醫保辦工作制度

　　1、認真執行省、市基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策和醫院規章制度，加強醫療保險管理服務(wù)協(xié)議履行和技術(shù)補償方案操作工作的管理和監督，維護國家、患者、醫院利益。

　　2、建立健全醫院醫療保險管理制度和操作流程，指導臨床科室及相關(guān)人員嚴格規范履行服務(wù)協(xié)議。

　　3、認真審核、審批參保就診人員特殊檢查、特殊治療項目的申請，審核家庭病床、慢性病雙向轉診資格。

　　4、根據醫療保險管理服務(wù)協(xié)議、新農合技術(shù)補償方案規定，定期組織人員檢查門(mén)診處方、住院病歷，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋整改。進(jìn)行費用動(dòng)態(tài)分析，發(fā)現異常，提出管理意見(jiàn)。

　　5、配合醫院做好市、縣基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策的宣傳，協(xié)調、處理參保人員診療過(guò)程中的疑難問(wèn)題。

　　6、負責與上級管理部門(mén)的溝通、協(xié)調，辦理費用對賬等工作。

　　7、組織人員整理、歸集醫保處方及費用報表，確保各種資料的真實(shí)與完整。

　　8、配合上級管理部門(mén)、醫院完成各項檢查。

　　二、核驗醫�？ㄖ贫�

　　1、門(mén)診醫師接診時(shí)，收費員結算時(shí)，必須認真核實(shí)就診者醫�？�，發(fā)現持非本人醫�？ň驮\者，應婉言拒絕提供門(mén)診或住院醫療醫保服務(wù)。

　　2、參保人住院，辦理入院手續時(shí)，住院登記處應登記病人的費別，并到醫保窗驗卡，病人入院后所住科室接診醫師核實(shí)參�；颊哚t�？�。

　　3、病人出院時(shí)，應由主管醫生在病歷首頁(yè)右上角注明“人卡相符”并簽署醫師姓名與時(shí)間，否則，出院處應拒絕給病人辦理出院手續。如果主管醫生未在病歷首頁(yè)上注明“人卡相符”，出院處辦理出院的，由此引起的后果由出院處負責。

　　三、參保人員出入院管理制度

　　1、保證需要住院的參保人得到及時(shí)的治療；杜絕將應當在門(mén)診檢查治療的輕病人收住院或掛名住院；禁止將不符合急、危、重癥的病人收入重癥監護（ICU等）病房。

　　2、及時(shí)為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，禁止強行讓不該出院的病人提前出院。

　　3、符合住院標準的參保人入院時(shí)按“核驗醫�？ㄖ贫取敝幸幎ㄏ嚓P(guān)流程執行。

　　4、參保人出院時(shí)，由病區主管醫師在患者住院首頁(yè)的右上角，注明“人卡相符”四個(gè)字，并簽署醫師姓名與時(shí)間，住院處憑患者“出院記錄”、“住院疾病情證明書(shū)”等資料辦理出院結帳手續。

　　四、參保人市內外轉診制度

　　1、參保人員需要市內外轉診時(shí)，應在醫院內填寫(xiě)《市內外轉診申請表》，經(jīng)醫生審核后，由醫院醫保辦辦理轉診手續。

　　2、參保人員市內外轉診的費用，按照醫保規定執行。

　　一）參保人在需要就醫時(shí)應前往市內的指定醫療機構。

　　二）如果參保人需要前往市外指定醫療機構就醫，必須先到本市指定醫療機構開(kāi)具異地就醫介紹信，辦理相應手續。

　　三）本院沒(méi)有市外轉診手續的授權，因此需要市外轉診的患者應前往具備資格的定點(diǎn)醫院辦理手續。

　　四）本院暫無(wú)能力診治危重病人或疑難病人，需要轉診的患者可辦理出院轉診手續。

　　一）嚴格按照基本醫療保險和新農合用藥范圍列表中的藥品使用，遵循藥品說(shuō)明書(shū)的使用要求，并執行國家、省、市有關(guān)藥品價(jià)格的政策規定。

　　二）醫生在門(mén)診、住院治療（包括出院帶藥）時(shí)，應掌握和控制藥品種類(lèi)和藥量，嚴格按照協(xié)議和《處方管理辦法》的規定執行。未經(jīng)醫保中心核準的藥品不能計入醫保記帳。

　　三）醫院藥劑科應配備醫保中心公布的屬于本院專(zhuān)科用藥的西藥品種70%以上，中成藥品種50%以上，基本醫療保險藥品目錄內藥品應達到300種以上，以保障患者的藥品供應。

　　四）醫保用藥應遵循“因病施治、合理用藥”的原則，首選目錄內療效好、價(jià)格不高的普通藥；嚴格控制使用貴重藥、進(jìn)口藥；不濫用輔助藥；使用自費藥必須征得患者同意并簽字。急診處方不超過(guò)3日用量，一般處方不超過(guò)7日用量，慢性病、特殊病等適當延長(cháng)需注明理由并簽字；住院病人出院帶藥不超過(guò)7日用量。

　　五）醫生應嚴格掌握藥物適應癥，用藥必須與診斷相符。

　　六）自費藥品費用比例應控制在總藥品費用的10%以?xún)取?/p>

　　七）醫保處方或治療單的背面應貼附收費并單獨保存，以備檢查。

　　八）相關(guān)職能科室應嚴格執行國家、省、市有關(guān)藥品管理的法規，執行藥品價(jià)格政策，杜絕假藥、劣藥售出。

　　為保障參保人的權益，醫生在診治時(shí)應盡可能使用醫保目錄內的藥品或項目。如果需要使用自費藥品或診療項目，必須先征得參保人或其家屬的知情同意并簽字。應以甲類(lèi)、乙類(lèi)目錄藥品為主，盡量避免使用統籌外藥品。

　　二、參保人使用統籌外藥品、診療項目、自費材料以及進(jìn)行特殊檢查、治療和服務(wù)設施時(shí)，必須先征得參保人或其家屬的`同意，并簽署“知情同意書(shū)”。

　　三、醫院每月定期檢查自費藥品和項目簽字制度的執行情況。

　　八、特診特治審批制度

　　一、如果患者有重大疑難疾病，常規檢查無(wú)法確診，一般治療無(wú)效，才能申請特檢、特治。

　　二、確實(shí)需要特檢、特治的病人，必須先填寫(xiě)申報單并由病人簽字，最后由醫保辦審批蓋章。

　　三、嚴格控制重復特檢，如果確實(shí)需要復查，必須按照醫囑批準后進(jìn)行。否則，檢查費用將全部由患者自行承擔。

　　四、特殊治療必須嚴格掌握疾病指征，如果沒(méi)有適應癥，就不能申請特治。否則，醫藥費用將不予報銷(xiāo)。

　　九、使用高價(jià)值醫用耗材、檢查或貴重藥品的審批和告知制度

　　一、大型設備檢查治療、高價(jià)值醫用消耗材料和進(jìn)口或貴重藥品的使用必須合理，并且必須嚴格掌握適應癥。

　　二、單價(jià)超過(guò)200元的醫學(xué)檢查、貴重藥品和高價(jià)值醫用消耗材料必須實(shí)行審批和告知制度。在使用之前，必須先告知患者或被授權人，并征得他們的同意并簽字。然后填寫(xiě)本院使用高價(jià)值醫用耗材和進(jìn)口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫院主管領(lǐng)導審批同意后方可使用。

　　三、專(zhuān)門(mén)的醫�？坪瞬槿藛T會(huì )定期核查醫學(xué)檢查、治療、收費和高價(jià)值醫用耗材的使用情況。

　　四、如果發(fā)現不合理的醫學(xué)檢查、治療、收費和高價(jià)值醫用耗材的使用情況，或者未按規定審批使用的情況，將按照醫院獎懲條例進(jìn)行處罰。

　　六、門(mén)診慢性病管理規定

　　為保障門(mén)診慢性疾病患者的合理醫療需求，更好地為參保人員提供服務(wù)，根據《南寧市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診嚴重慢性病管理實(shí)施辦法》的要求，我院制定了門(mén)診慢性疾病管理制度，具體如下：

　　一、門(mén)診嚴重慢性病的病種范圍包括：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、甲亢、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、精神�。ㄏ抻诰�神分裂癥、偏執性精神障礙）（區）、再生障礙性貧血（區）、器官移植后抗排斥免疫調劑治療（區）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（市）。

　　二、門(mén)診嚴重慢性病的申請審批程序：

　　參保人員如患有門(mén)診嚴重慢性病，需先填寫(xiě)《門(mén)診嚴重慢性病申請審批表》，并提交醫院疾病診斷證明書(shū)、近期病歷病史、臨床化驗單和輔助檢查單等復印件作為申請材料。醫保辦會(huì )將申請材料送交市醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行審核。

　　經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構評審認定并發(fā)給《門(mén)診嚴重慢性病治療卡》后，參保人員方可在定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診嚴重慢性病診治。定點(diǎn)醫療機構在為門(mén)診嚴重慢性病參保人員診治時(shí)，必須書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并使用有“門(mén)診嚴重慢性病專(zhuān)用”印章的處方箋書(shū)寫(xiě)處方。其他非本人選定的定點(diǎn)醫療機構和藥店不得使用《門(mén)診嚴重慢性病治療卡》。

　　門(mén)診嚴重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉借他人或幫助他人開(kāi)藥。醫師在診療工作中，應堅持實(shí)事求是的原則，嚴格規范醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，病歷中應詳細記錄患者癥狀、體征及治療情況，根據病情合理檢查，合理用藥。門(mén)診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍嚴格按照《門(mén)診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍》的規定執行。

　　對于投訴管理制度，醫保辦負責接待參保人員的投訴，受理投訴范圍包括與本院有關(guān)的醫保服務(wù)、醫保診療、醫保用藥、醫保結算等方面事宜。建立投訴記錄本，由受理人員對投訴進(jìn)行調解和處理并進(jìn)行相關(guān)記錄。以事實(shí)為依據，以法律、法規為準則，公正處理投訴，保護雙方合法權益。投訴內容涉及其他部門(mén)的，與相關(guān)部門(mén)協(xié)調解決。影響較大、疑難復雜的投訴上報醫院處理。投訴處理完畢后，相關(guān)資料留檔備查。

　　為了控制醫療保險費用不合理增長(cháng)，及時(shí)發(fā)現并處理工作中存在的問(wèn)題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。醫療保險應遵循“四基”醫療原則，即“基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格出、入院標準，禁止過(guò)度服務(wù)，嚴禁掛床住院行為。

　　二、醫療服務(wù)規范

　　為了保障醫保病人的權益，嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥，以及與病情不符的檢查、治療、用藥。同時(shí)，也嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院等行為。

　　三、知情同意制度

　　門(mén)診醫師每張處方超過(guò)100元時(shí)，必須征得參保人的知情同意并簽字。若未能按規定執行，將按照相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　　四、自費藥品及診療項目費用控制

　　各科室應自行控制調節醫保病人的自費藥品、自費診療項目費用，確保其不超過(guò)醫療總費用的10%。如因不執行而受到處罰，將按實(shí)際處罰金額的60%直接在科室獎金效績(jì)工資中扣除，15%直接在個(gè)人效績(jì)工資中扣除。

　　五、醫保處方和病歷檢查

　　醫保辦每月將按照“醫保處方檢查管理制度”和“醫保病歷審查制度”進(jìn)行醫保處方和病歷檢查。如發(fā)現存在問(wèn)題，將在次月反饋到相關(guān)科室，并限期整改。

　　六、數據分析和預警

　　醫保辦每月將分析門(mén)診及住院用藥比例、現金支付、門(mén)診人均費用、住院人均費用等數據。如同比發(fā)現增長(cháng)10%，將按屬異常及時(shí)主管領(lǐng)導匯報，并向全院通報提出預警。醫保辦將分析原因，如發(fā)現違反相關(guān)規定的情況，將按照醫院獎懲條例進(jìn)行處理。

醫院醫保管理制度3

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

　　2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的.支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。

　　3、負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。

　　4、根據有關(guān)醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

　　5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

　　6、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

醫院醫保管理制度4

　　摘要：目的探討新醫保制度下對醫院醫保財務(wù)管理的影響。方法分析目前新醫保制度下醫院財務(wù)管理存在的問(wèn)題。結果醫保財務(wù)作為醫院財務(wù)管理的重要組織部分，不僅推動(dòng)了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來(lái)巨大收益。醫保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實(shí)施提供重要保障。結論提高對醫保的認識，不斷加強醫保財務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，完善和加強醫保財務(wù)預算和控制管理，使醫保財務(wù)管理更科學(xué)性和合理性，為醫院加強醫保管理提供準確的、科學(xué)的統計資料，促進(jìn)醫院醫保工作順利開(kāi)展。

　　關(guān)鍵詞：新醫保制度醫保財務(wù)管理合理實(shí)行預算和控制沖擊影響

　　醫療保險是我國一項保障人民群眾基本醫療需求，維護公民健康和社會(huì )和平的重要社會(huì )保障制度。隨著(zhù)我國政府和社會(huì )對醫保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問(wèn)題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度將基本建立，屆時(shí)人人享有基本醫療衛生服務(wù)[1]。但隨著(zhù)新醫改政策的落實(shí)和實(shí)施，對醫保住院及門(mén)診患者治療的定額醫療、單病種項目增加和報銷(xiāo)比例等都提出了新的核算標準，也對醫院的醫保財務(wù)工作提出了新的考驗。醫保財務(wù)作為醫院財務(wù)管理的重要組織部分，如何完善醫保財務(wù)預算，控制財務(wù)支出，保障基本醫療對醫院發(fā)展起著(zhù)重要作用。本文就新醫改形勢下對醫院財務(wù)管理存在的問(wèn)題和措施進(jìn)行分析，使醫保財務(wù)發(fā)揮更廣更大的作用。

　　1新醫保對財務(wù)管理的影響

　　新醫保政策實(shí)施以來(lái)，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等成為醫院就診的主要人群，不僅推動(dòng)了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來(lái)巨大收益。但同時(shí)也為醫保財務(wù)帶來(lái)很大的工作量[2]。醫院醫保財務(wù)人員要對參�；颊哌M(jìn)行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫保范疇進(jìn)行審核，從患者的醫�？ㄌ�、姓名、診斷、入出院時(shí)間到整個(gè)治療、用藥、檢查過(guò)程進(jìn)行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算后，還要對撥款內容和報表進(jìn)行對照，并對當月病種再次進(jìn)行統計，與醫院支付的報銷(xiāo)費用進(jìn)行對照，從而反映出醫院在醫保運行中的盈利和虧損情況，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供準確的.、科學(xué)的統計資料[3]。醫保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實(shí)施提供重要保障。

　　2新醫保制度下影響財務(wù)管理的因素

　　2.1財務(wù)人員觀(guān)念陳舊，對醫保政策掌握不足

　　目前，我國大部分實(shí)行醫保的醫院多為公立醫院，以體現福利為主，投入不計成本，產(chǎn)出不計效益[4]。醫院財務(wù)管理觀(guān)念陳舊，再加上醫生道德觀(guān)、價(jià)值觀(guān)的改變，只盲目追求經(jīng)濟效益最大化。而財務(wù)人員對醫保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫�；�金運行過(guò)程的分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務(wù)理論運用到醫保財務(wù)管理工作中，影響醫保制度的運行和開(kāi)展。

　　2.2醫保制度不健全，對財務(wù)人員在醫保預算審核不全面

　　醫保財務(wù)人員對醫保政策了解少之又少，對醫保預算管理不重視，認為醫保管理有醫保部門(mén)進(jìn)行核算，而忽略了作為醫保財務(wù)人員的職能。對醫保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實(shí)，使每年的醫保預算超過(guò)總控預算，無(wú)法為醫院提供完整的財務(wù)指標，造成大量資金流失。

　　2.3財務(wù)人員對財務(wù)控制能力差

　　醫院財務(wù)人員總習慣于遵照事業(yè)單位標準進(jìn)行預算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過(guò)財務(wù)處理反映出醫院醫保的收支情況，而很少通過(guò)財務(wù)預算和控制對醫院的醫�；顒�(dòng)進(jìn)行細致分析，使醫院醫保財務(wù)管理不能發(fā)揮保障基本醫療的作用，使醫院一直處于非正常運營(yíng)，導致醫院財務(wù)不必要的浪費和流失，也阻礙了醫院管理者決策的科學(xué)性和及時(shí)性[5]，影響醫療保險制度良性發(fā)展。

　　2.4醫�；�金的有限性與醫院結算方式不對等

　　社保和醫院結算方式不對等。醫院對參保人基本實(shí)現了及時(shí)完成結算的醫保政策，兩者之間的結算過(guò)程是成功的。但在與社保結算時(shí)在其將不同繳費基數、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫院財務(wù)的具體核算和操作帶來(lái)繁瑣。

　　3提高對醫保政策的認識，完善醫保財務(wù)預算和控制

　　3.1更新財務(wù)人員對醫保的認識，強化醫保財務(wù)內部控制

　　提高醫保財務(wù)人員對醫保的認識，更新新醫保政策和內容，定期組織財務(wù)人員進(jìn)行培訓，使醫保財務(wù)人員對醫保政策進(jìn)行了解和鉆研，提高財務(wù)人員全面業(yè)務(wù)管理素質(zhì)，在完善醫院的業(yè)務(wù)流程及控制目標同時(shí)，對醫院醫保資金使用進(jìn)行分析、審核，并結合資金的成本、收益、投入和產(chǎn)出，對醫保財務(wù)做出準確的核算及預算[6]，保證醫院醫療活動(dòng)的正確實(shí)施。

　　3.2提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強醫保財務(wù)預算審核

　　作為醫保定點(diǎn)醫院的財務(wù)部門(mén)，要認真評價(jià)醫保為醫院帶來(lái)的長(cháng)遠效益。醫院的醫保財務(wù)人員要根據醫保政策的變化不斷加強自身學(xué)習，加強上報醫保發(fā)生費用的預算和管理能力，及時(shí)規范核對醫�；乜钋闆r，分析醫療活動(dòng)中合理治療產(chǎn)生的費用，對醫院醫保財務(wù)信息和管理進(jìn)行相關(guān)分析研究，對醫保的預算、審核、執行、控制等方面加強合理應用，調整不合理的支出結構[7]。并對醫保墊付基金和社�；乜罨�金比例情況進(jìn)行分析，對醫院就醫患者實(shí)行醫保醫療，為醫院正常運行提供保證。

　　3.3明確醫保財務(wù)核算內容，合理實(shí)行預算和控制

　　明確醫保財務(wù)核算內容，細化會(huì )計核算明細科目，對醫院醫保各個(gè)賬款交往業(yè)務(wù)都通過(guò)賬戶(hù)記錄顯示，并在每月未對在門(mén)診、住院產(chǎn)生的醫保費用進(jìn)行核算、報表統計，核算時(shí)應利用本錢(qián)核算對各個(gè)環(huán)節進(jìn)行評估和控制，經(jīng)醫保財務(wù)指標對其預算進(jìn)行量化[8]，將月發(fā)生的申報額與醫院和社保部門(mén)進(jìn)行核實(shí)核對，記入明細賬和總賬中，并將審批下來(lái)的費用明細和扣款明細進(jìn)行清算、確認，合理平衡內外部結余和預算控制，使醫院醫保財務(wù)工作更具有科學(xué)性、監督性，促進(jìn)醫院醫保工作的順利開(kāi)展。

醫院醫保管理制度5

　　1、為保證醫療服務(wù)質(zhì)量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務(wù)科負責監督制度落實(shí)。

　　2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環(huán)境。

　　3、醫院加強醫療保險政策的學(xué)習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保（合）人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務(wù)時(shí)應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會(huì )保險卡及醫療保險證（以下統稱(chēng)“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門(mén)診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的.檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在專(zhuān)用病歷上簽字。

　　5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長(cháng)期服藥的慢性病30天、同類(lèi)藥品不超過(guò)2種；住院病人出院時(shí)帶藥不得超過(guò)7天量，且不得帶與本次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。

　　6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時(shí)辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發(fā)現住院者與所持證件不相符合時(shí)，應及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報告社�？�，嚴禁冒名頂替住院。

　　8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書(shū)，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。

　　10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進(jìn)行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

　　11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫(xiě)內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術(shù)后3天內）。

　　12、嚴格執行物價(jià)標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

　　14、按時(shí)向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時(shí)、數據準確。

醫院醫保管理制度6

　�。ㄡt保管理部分）

　　1、認真核實(shí)醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

　　2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的'基礎上嚴格按照醫保規定進(jìn)行錄入及結算。

　　3、負責核查醫保病人的真實(shí)性。

　　4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進(jìn)行計算機操作。

　　5、當日工作完成后，應及時(shí)匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時(shí)解交銀行。

醫院醫保管理制度7

　　特殊病種管理制度

　　(一)醫保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽(yáng)縣城鎮職工基本醫療保險特殊門(mén)診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(cháng)簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經(jīng)辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診,必需持專(zhuān)用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專(zhuān)用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過(guò)30天。

　　6.特殊病種的醫療費發(fā)票經(jīng)醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。

　　(二)農保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽(yáng)縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　(7)肺結核輔助治療。

　　(8)10歲以?xún)然急奖�酮尿癥的參合兒童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的'相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(cháng)簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經(jīng)辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診,必需持專(zhuān)用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專(zhuān)用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過(guò)30天。

　　6.特殊病種的醫療費發(fā)票經(jīng)醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)

　　醫保床位管理制度

　　1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進(jìn)行計算機程序自動(dòng)控制管理,超標準部分病人自負。

　　2.醫保辦管理人員根據醫生填寫(xiě)的申請理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫保報銷(xiāo)范圍的意見(jiàn)。

　　3.醫保辦管理人員對住監護病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應經(jīng)常與主管醫生溝通,詢(xún)問(wèn)是否仍符合醫保規定。如不符合應及時(shí)轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

　　4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經(jīng)常與主管醫生溝通。同時(shí)告知住院病人。

　　5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:

　　(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)嚴重創(chuàng )傷,各種復雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監測器官功能者;

　　(3)心臟復蘇后;

　　(4)嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調者。

　　醫保入出院登記制度

　　1.醫生開(kāi)出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門(mén)診病歷,對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。

　　2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時(shí)間辦理登記手續期間發(fā)生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

　　3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫保病人住院須知。

　　4.主管醫生務(wù)必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進(jìn)行抽查核對。

　　5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時(shí)辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開(kāi)具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進(jìn)行再次審核。

　　對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷(xiāo)需用材料,到經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。

　　醫保醫療費用管理制度

　　1.嚴格執行國家,省物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。

　　2.醫務(wù)人員按照臨床診療規范開(kāi)展醫療服務(wù),嚴格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。

　　3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問(wèn),及時(shí)與相關(guān)科室及主治醫師溝通核實(shí),避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實(shí)好住院費用,以減少醫保經(jīng)辦機構的剔除費用,維護病人權益。

　　4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對存在問(wèn)題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。

　　5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關(guān)科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

　　6.對醫保經(jīng)辦機構審核剔除費用,各相關(guān)科室要認真進(jìn)行核對解釋,及時(shí)反饋,對確實(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改修正。

　　醫療保險管理制度

　　1.堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務(wù)。

　　2.嚴格執行國家,省物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。

　　3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目》的規定進(jìn)行管理。

　　4.醫務(wù)人員必須嚴格按照臨床診療規范開(kāi)展醫療服務(wù),嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

　　5.計算機網(wǎng)絡(luò )中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。

　　6.按醫療服務(wù)協(xié)議條款及時(shí)做好醫療費用的對帳結算工作。

　　7.醫保管理人員做好醫務(wù)人員

醫院醫保管理制度8

　　為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫�；颊咭�驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。

　　6、如有利用參�；颊叩�.名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。

　　醫保衛生材料審批管理制度：

　　1、醫用衛生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)審核、分管領(lǐng)導審批同意(已經(jīng)批準的除外)。

　　2、審批流程：

　�。�1）由臨床醫生填寫(xiě)“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱(chēng)、規格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數量、參考單價(jià)等項目需填寫(xiě)完整，科主任簽署意見(jiàn)。

　�。�2）財務(wù)科根據相關(guān)規定，審核并簽署意見(jiàn)。

　�。�3）分管領(lǐng)導審批同意購置并簽署意見(jiàn)。

　　3、已經(jīng)審批的衛生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。

　　4、未經(jīng)醫保審核、分管領(lǐng)導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責�？浦魅螢榈谝回熑稳�。

　　財務(wù)管理制度：

　　一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務(wù)政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務(wù)。

　　六、加強院內財務(wù)監督檢查和業(yè)務(wù)指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關(guān)部門(mén)對醫�；�金收支和結余情況的監督檢查工作。

醫院醫保管理制度9

　　【摘要】在我國大力推行醫療事業(yè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，醫保體系逐漸完善。但是從我國現階段醫保資金管理現狀來(lái)說(shuō)，尚存在一些問(wèn)題，在一定程度上阻礙了我國醫療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先對現階段我國醫保資金管理中存在不足進(jìn)行分析，然后提出加強醫保資金管理的有效對策，望有關(guān)人員參考。

　　【關(guān)鍵詞】醫療保險;資金管理;財務(wù)管理

　　新時(shí)期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫療保險已經(jīng)跟人們生活聯(lián)系起來(lái)。在醫院運營(yíng)模式發(fā)生變化的同時(shí)，醫保資金管理的難度也不斷增強，創(chuàng )新醫保資金管理模式才能滿(mǎn)足新時(shí)期醫療事業(yè)的發(fā)展�；�于此，加強對醫保資金管理提高財務(wù)管理水平具有十分現實(shí)的意義。

　　一、現階段醫保資金管理中存在的不足

　　1.醫保資金管理隊伍建設不足

　　目前，醫院財務(wù)管理人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統的醫保培訓，其工作主要是機械的業(yè)務(wù)核算，沒(méi)能真正的了解醫保政策及醫保結算方式，對相關(guān)的制度、醫�？己酥笜说壤斫獠煌笍�。在醫學(xué)技術(shù)發(fā)達的新時(shí)期，醫院中各種新的醫療機械、藥品等層出不窮，醫保目錄庫也逐漸擴大，這對醫保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫保資金管理人員缺少專(zhuān)業(yè)性的醫療知識，在應用現代化信息技術(shù)方面也存在較大的問(wèn)題，無(wú)疑給醫保資金管理工作造成較大的困擾。

　　2.醫保資金預算管理不夠科學(xué)

　　從醫院財務(wù)報表中可以看出，大多數醫院每年都能夠超額完成醫院的總控預算，然而在將醫保費控制在醫院考核指標范圍方面還存在一定的不足之處，醫保資金缺少科學(xué)的預算管理。很多醫院的財務(wù)管理人員不熟悉國家醫保政策，沒(méi)有正確的認識到醫保財務(wù)預算的重要性，將醫保財務(wù)管理與醫院臨床科室財務(wù)管理混淆，在預算編制上太過(guò)混亂，不夠科學(xué)，后期也沒(méi)有實(shí)行有效的實(shí)時(shí)監督，導致實(shí)際與預算存在偏差。

　　3.醫保資金核算不夠全面

　　一些醫院預算會(huì )計工作往往依照事業(yè)單位的標準執行，通過(guò)差額預算撥款補助的形式，根本沒(méi)有全成本核算的意識，也沒(méi)有相關(guān)的知識。由于現階段采取不完全成本核算方式，不能將會(huì )計核算當作醫療費用的核算基礎，在核算醫保受益對象的分配費用以及成本過(guò)會(huì )層中沒(méi)有考慮到成本核算與會(huì )計核算的一致性，導致醫保資金成本核算目的無(wú)法實(shí)現。

　　4.缺乏完善的醫保資金內控制度

　　醫保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現階段醫院醫保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務(wù)事項也沒(méi)有完善的會(huì )議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫保資金付款審核審批不夠健全，在監督上也較為松散，有時(shí)甚至會(huì )出現違紀行為，導致醫保資金流失，給國家帶來(lái)不必要的損失。

　　二、加強醫保資金管理的有效對策

　　1.加強醫院醫保資金管理隊伍建設

　　現階段，我國醫療保險制度逐漸完善，但與西方發(fā)達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的新政策也給醫院醫保資金管理人員提出了更高的要求。醫保管理部門(mén)需要引導財務(wù)人員認真的學(xué)習醫保政策，提升自我的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及政治覺(jué)悟等，嚴格的按照相關(guān)的政策制度執行。作為醫院醫保資金管理人員，不僅需要了解相關(guān)的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫療知識有一定的了解，以便在醫保費用核算過(guò)程中，能夠保證醫保撥款情況核對的`有效性，對醫療活動(dòng)費用使用情況實(shí)施監督。

　　2.強化醫保資金預算的科學(xué)化管理

　　在實(shí)施醫保資金預算管理過(guò)程中，作為醫院醫保財務(wù)管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財務(wù)預算的編制、執行、核算、考評等當作是一個(gè)完整的系統，對每一個(gè)系統環(huán)節都需要進(jìn)行嚴格的控制，同時(shí)醫院各個(gè)臨床科室之間需要全面重視醫保資金預算管理工作，有效控制醫保資金經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，各個(gè)部門(mén)需要將其實(shí)際資金情況等反映出來(lái)，合理的編制預算，然后根據預算編制對不合理的支出結構實(shí)施調整，對醫療資源合理配置，為醫保事業(yè)健康發(fā)展打下堅實(shí)的基礎。

　　3.推行醫保資金全成本核算

　　醫保財務(wù)部門(mén)需要利用全成本核算的方式，核算醫保項目，對醫療服務(wù)的成本實(shí)施準確的測算，提高醫療服務(wù)成本測算的準確度。醫院開(kāi)展全成本核算應實(shí)施統一管理，規范核算標準，明確費用控制責任人，將醫院經(jīng)濟活動(dòng)各環(huán)節全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫療項目成本等。醫院全成本核算應實(shí)行權責發(fā)生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫療全成本核算數據與醫院會(huì )計核算數據保持一致。財務(wù)人員應對成本核算的各個(gè)環(huán)節和具體流程進(jìn)行考核、評估，將醫療服務(wù)管理和經(jīng)濟管理結合起來(lái)，通過(guò)財務(wù)指標對醫療服務(wù)效果進(jìn)行量化，為政府部門(mén)進(jìn)行價(jià)格調整、制定醫保定額提供科學(xué)依據。

　　4.健全醫院醫保財務(wù)內部控制與管理

　　醫保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關(guān)制度下。目前，醫院需要采用計算機控制管理，對醫保相關(guān)費用的審核、申報等工作環(huán)節進(jìn)行確認，執行實(shí)施監督與管理，保證財務(wù)核算工作的可靠性。這樣還能夠節約人力資源成本，保證財務(wù)核算過(guò)程中出現不必要的問(wèn)題。同時(shí)在醫保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫保工作量，財務(wù)人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實(shí)到個(gè)人。

　　三、總結

　　通過(guò)上述分析可知，隨著(zhù)我國經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對醫療保險事業(yè)也更加的關(guān)注。但是，現階段我國醫療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫院財務(wù)管理的整體質(zhì)量。因此，必須壯大醫院醫保資金管理隊伍，提高醫保資金管理水平，同時(shí)建立健全的醫保資金管理內部控制制度，確保醫保工作順利實(shí)施，為我國醫療衛生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻。

醫院醫保管理制度10

　　1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的'維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

醫院醫保管理制度11

　　一、入院流程

　　1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。

　　2、患者住院時(shí)，應出示本人醫保證或合作醫療證，首診醫師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續。

　　3、住院處辦理住院手續時(shí)，應確保入院通知單、病案首頁(yè)中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。

　　4、入院后，科室根據患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農合患者還應填寫(xiě)身份確認書(shū)，由護士長(cháng)及主管醫師簽名，身份核驗書(shū)附于病歷中。

　　二、住院管理

　　1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。

　　2、醫�；颊吣夸浲馑幤焚M用占藥品總費用的比例應控制在10%以下，新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。 3、患者住院期間，收治科室應每日為其發(fā)放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。

　　4、病歷記錄及時(shí)、準確、完整，各項收費在有醫囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規定。

　　5、及時(shí)為符合出院條件的患者辦理出院手續，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象。三、轉院管理

　　1、限于技術(shù)和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診，科室主任同意后，填寫(xiě)轉診轉院審批表，到醫保辦登記備案，經(jīng)醫保、新農合管理機構審批后方可轉院。

　　2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫院轉診來(lái)的患者。

　　3、患者自行轉院后，醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經(jīng)醫保、新農合管理機構批準后辦理。醫院醫保管理制度6

　　一、入院管理規定

　　(一)醫�；颊咿k理住院手續時(shí),應攜帶《醫保手冊》、社�？ǖ阶≡禾�,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據患者的診斷,按《手冊》填寫(xiě)的身份、數據及其它信息進(jìn)行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷(xiāo)。 (二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時(shí),應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院?jiǎn)紊霞由w“醫�！�、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時(shí)要按相關(guān)規定執行。

　　(三)凡辦理住院手續的醫�；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明,經(jīng)辦人有疑問(wèn)時(shí),有責任詢(xún)問(wèn)患者的受傷原因,并按醫保規定收取其住院費用。

　　(四)醫�；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

　　二、出院管理規定

　　(一)患者出院時(shí),病房為醫�；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。 (二)參保人員辦理完出院結算手續后,出院處才可將《手冊》返還患者。

　　(三)患者自院方開(kāi)出出院通知單的.第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。

　　(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來(lái)結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

　　違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關(guān)費用,要杜絕此類(lèi)問(wèn)題發(fā)生。醫院醫保管理制度7

　　違紀處罰標準：

　　1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專(zhuān)用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發(fā)工資20元。

　　2、用量：

　　1）急性病3天量；

　　2）慢性病7天量；

　　由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金50元。

　　3、開(kāi)藥原則：

　　1）不得重復開(kāi)藥�！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開(kāi)同樣的藥）。

　　2）不得分解處方。[同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

　　3）用藥必須與診斷相符。

　　4）不得超醫師級別開(kāi)藥。

　　4、大額處方管理：

　　不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

　　5、處方書(shū)寫(xiě):

　　1）一張處方只限開(kāi)5種藥。

　　2）處方內不得缺項。

　　3）書(shū)寫(xiě)處方的劑量用法要規范。例：?jiǎn)挝粍┝縚總量／每次使用劑量、途徑、用法。

　　4）診斷必須用中文書(shū)寫(xiě)。

　　違規者每次每項扣發(fā)工資10元。

　　6、門(mén)診病歷;

　　l）患者看病必須建門(mén)診病歷。

　　2）開(kāi)藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。 ①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無(wú)如實(shí)記載每次每項扣發(fā)工資20元。 7、貴重藥品使用原則:

　　單價(jià)超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發(fā)工資20元。違紀處罰標準:

　　9、自費藥或部分自付藥使用原則:

　　凡使用自費藥或部分自負的藥品時(shí)，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見(jiàn)或單位同意報銷(xiāo)的有效簽章。違規者每項扣發(fā)工資50元。

　　10、大型檢查：

　　1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

　　2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見(jiàn)。違規者每次每項扣發(fā)獎金50元。醫院醫保管理制度8

　　1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。

　　2、醫保特殊疾病按規定疾病。

　　3、特殊病人必須到指定科室就診。

　　4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以?xún)鹊乃幬飫┝俊?/p>

　　5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫院醫保管理制度12

　　受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷(xiāo)，現將我校學(xué)生醫療保障制度公布如下：

　　一、學(xué)生基本醫療保障適用對象、范圍：

　　1、上海師范大學(xué)在冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、專(zhuān)科、高職學(xué)生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生，自辦理入學(xué)手續，并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開(kāi)始享受大學(xué)生基本醫療保障待遇。

　　2、留學(xué)生、繼續教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本辦法。

　　二、校醫院就診規定：

　　1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門(mén)診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

　　2、學(xué)生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個(gè)人誠信檔案上。

　　3、學(xué)生就診應尊重醫務(wù)人員的意見(jiàn)，不得自行點(diǎn)藥、自行提出轉診或要求進(jìn)行醫生認為沒(méi)有必要的醫學(xué)檢查。

　　4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書(shū)面申請，并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時(shí)須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時(shí)限為十個(gè)工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防�？疲�303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關(guān)手續。

　　5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明，學(xué)生未經(jīng)醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開(kāi)病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

　　6、校醫院實(shí)行24小時(shí)值班制度，學(xué)生如在門(mén)診時(shí)間以外就診，持本人學(xué)生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

　　7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

　　8、普通門(mén)診、值班用藥應由醫生按病情開(kāi)處方，按照醫保規定，一般不超過(guò)三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開(kāi)藥。

　　9、實(shí)習、課題研究、社會(huì )調查、因病等休學(xué)期間，在本市范圍的學(xué)生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學(xué)生，由學(xué)院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點(diǎn)機構就醫。

　　10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病，可在當地就近醫保定點(diǎn)醫院就診（一個(gè)地區僅限一個(gè)醫院）�；匦：蠼�(jīng)審核確系醫學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規定，可報銷(xiāo)80%。

　　11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學(xué)生仍應回學(xué)校就診，奉賢校區學(xué)生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

　　12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門(mén)診病史卡，并由學(xué)校及時(shí)到所在區縣經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)登記手續。

　　三、轉診：

　　1、學(xué)生在本市范圍內的普通門(mén)診均應先到校醫院就診，實(shí)行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開(kāi)具轉診單，轉診一次只能報銷(xiāo)一次費用，經(jīng)轉診到定點(diǎn)醫院所發(fā)生醫療費用，可按規定申請報銷(xiāo)80%，個(gè)人負擔20%。

　　2、學(xué)生未經(jīng)轉診，在校外醫院發(fā)生的門(mén)診醫療費用，由個(gè)人負擔。

　　3、本校定點(diǎn)轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

　　4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

　　5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經(jīng)校學(xué)生醫療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷(xiāo)。

　　四、住院：

　　1、經(jīng)轉診定點(diǎn)醫院、需要住院學(xué)生，憑定點(diǎn)醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫療證到校醫院開(kāi)具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

　　2、學(xué)生在外省市急診住院、門(mén)診大�。ò�括學(xué)校規定的實(shí)習、課題研究、社會(huì )調查期間）所發(fā)生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

　　1）在出院或治療后6個(gè)月以?xún)�，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

　　2）集中登記后由校醫院到所在區縣經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，待醫保中心審核通過(guò)后，將醫療費用撥款到學(xué)校，再由學(xué)校交付個(gè)人。

　　3、學(xué)生住院包括住院和急診觀(guān)察室留觀(guān)。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫療保障有關(guān)規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個(gè)人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

　　五、門(mén)診大病

　　1、門(mén)診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門(mén)診抗排異）、惡性腫瘤化學(xué)治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神�。ㄏ抻诰�神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神�。┮约把�友病、再生障礙性貧血等的門(mén)診治療費用，全部由統籌資金支付。

　　2、憑定點(diǎn)醫院出具已蓋章的門(mén)診大病醫療登記申請表，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫療卡在校醫院開(kāi)具門(mén)診大病結算憑證。本憑證僅限個(gè)人專(zhuān)用，不得涂改、出借。門(mén)診大病憑證自開(kāi)具之日起六個(gè)月內有效，超過(guò)六個(gè)月后需要繼續醫療或在6個(gè)月內需要變更醫療機構的，應當重新開(kāi)具門(mén)診大病憑證。

　　3、學(xué)生每次就診掛號和付費記賬時(shí)應向定點(diǎn)醫院出示門(mén)診大病結算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。

　　六、門(mén)急診醫療費用報銷(xiāo)范圍和方法：

　　1、普通門(mén)診必須有校醫院開(kāi)具的轉診單方可報銷(xiāo)。

　　2、學(xué)生憑定點(diǎn)醫院轉診單、學(xué)生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發(fā)票到校醫院審核后符合規定的報銷(xiāo)80%，個(gè)人負擔20%。

　　3、學(xué)生在不屬本校定點(diǎn)的醫院，但屬于醫療保險定點(diǎn)的醫療機構的.急診費用（經(jīng)審核確屬醫學(xué)范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學(xué)生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發(fā)票到校醫院審核后符合規定的報銷(xiāo)80%，個(gè)人負擔20%。

　　4、審核時(shí)間、地點(diǎn)：

　　徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

　　奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務(wù)處。

　　5、報銷(xiāo)取款時(shí)間、地點(diǎn)：

　　周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務(wù)處

　　6、學(xué)生普通門(mén)急診醫療費用報銷(xiāo)范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

　　7、普通門(mén)急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開(kāi)具正規收據之日起6個(gè)月內辦理報銷(xiāo)手續。

　　七、不屬大學(xué)生基本醫療保障范圍的費用：

　　1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車(chē)費、中藥代煎費、體檢費、二類(lèi)疫苗費、不影響身體機能的矯形手術(shù)、心理咨詢(xún)、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學(xué)鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷(xiāo)范圍。

　　2、所有學(xué)生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫療費用均不報銷(xiāo)。

　　3、學(xué)生所有醫療費用（住院、門(mén)診大病、門(mén)急診）報銷(xiāo)參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

　　八、醫療保障管理：

　　1、學(xué)校應切實(shí)做好大學(xué)生普通門(mén)急診基本醫療保障的醫療費用報銷(xiāo)工作，大學(xué)生普通門(mén)急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，并接受財政、審紀部門(mén)的監督審核。

　　2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學(xué)生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經(jīng)查實(shí)，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3、本管理實(shí)施細則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關(guān)大學(xué)生公費醫療規定與本管理實(shí)施細則不一致的，以本細則為準。

　　4、本細則解釋權在校學(xué)生醫療保障工作小組、校醫院。

醫院醫保管理制度13

　　為建立健全財務(wù)賬目，確保參保人員及門(mén)店與醫保中心的費用結算，特制訂本制度。

　　一、財務(wù)票據管理：

　　1、收款員領(lǐng)取收費票據時(shí)要注明領(lǐng)用時(shí)間、起止號碼、數量、名稱(chēng)等內容，并在票據登記簿上簽字。

　　2、根據GSP要求，門(mén)店藥品銷(xiāo)售非質(zhì)量問(wèn)題一經(jīng)售出不得退換。退回的商品應打印銷(xiāo)后退回電腦小票保存備查。

　　3、認真做好各種票據的監督檢查工作，門(mén)店應對票據的領(lǐng)用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進(jìn)行不定期或定期檢查。

　　4、對發(fā)生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。

　　5、財務(wù)人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關(guān)資料。

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　　6、做好季度盤(pán)點(diǎn)，盤(pán)點(diǎn)應及時(shí)做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷(xiāo)售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類(lèi)裝訂，并按照《藥品經(jīng)營(yíng)管理制度》要求進(jìn)行保存備查。

　　7、門(mén)店按規定做好財務(wù)核算、按月編制會(huì )計報表、會(huì )計憑證、帳冊。

　　二、費用結算管理

　　1、參保人員配購藥品，按政策規定的支付類(lèi)別進(jìn)行結算，醫保規定自付的藥品，自付部分以現金支付。

　　2、參保人員醫保賬戶(hù)資金不足部分以現金支付。

　　3、定點(diǎn)門(mén)店對外配處方藥實(shí)行專(zhuān)門(mén)管理、單獨建賬，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門(mén)允許結算的藥品(與醫保結算碼一致)。

　　4、門(mén)店指質(zhì)量負責人負責基本醫療保險用藥服務(wù)的管理，協(xié)同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發(fā)票存根(記賬聯(lián))于公司財務(wù)部。

　　5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過(guò)與醫保中心對賬，每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用，并提供賬目清單。

　　6、若每帳發(fā)生操作問(wèn)題、網(wǎng)絡(luò )問(wèn)題可向醫保局財務(wù)部查詢(xún)聯(lián)系，發(fā)生技術(shù)問(wèn)題(服務(wù)器連不上)可向醫保局信息中心查詢(xún)聯(lián)系。醫院醫保管理制度3

　　根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫保手冊上身份開(kāi)藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；對車(chē)禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類(lèi)病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫生如實(shí)記錄病史，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規定時(shí)間（24小時(shí)）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區。

　　三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。

　　每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發(fā)現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫生負責。

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。

　　各科主任、護士長(cháng)高度重視，做到及時(shí)計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營(yíng)養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。

　　十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫院醫保管理制度4

　　1 、對前來(lái)就醫的.患者，接診醫生要詢(xún)問(wèn)是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。 2 、要主動(dòng)向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類(lèi)藥。

　　3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規行為。

　　4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　5、對門(mén)診持《職工醫療保險特定病種門(mén)診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

　　6、對進(jìn)行和使用非醫保范圍的醫療服務(wù)，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個(gè)人承擔的費用增加。

醫院醫保管理制度14

　　1、病案室、統計室工作制度

　�。╨）做好病歷保存工作，不得丟失。

　�。�2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫療保險”專(zhuān)用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

　�。�3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。

　�。�4）提供相應統計數據。

　　2、門(mén)診部工作制度

　�。╨）負責登記好每位醫療保險的門(mén)診、住院患者就醫信息。

　�。�2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。

　�。�3）門(mén)診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

　�。�4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

　　3、結算人員工作制度

　�。�1）臨床各個(gè)科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進(jìn)行認真核對，在患者出院當日進(jìn)行準確結算。

　�。�2）醫保辦及住院處相關(guān)結算人員審核無(wú)誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關(guān)結算人員定期向上級醫保部門(mén)報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費用。

　　4、藥械科工作制度

　�。╨）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。

　�。�2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

　�。�3）藥品單價(jià)費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

　�。�4）為檢查提供相應處方。

　　5、醫務(wù)科工作制度

　�。╨）負責醫療保險患者的醫療質(zhì)量。

　�。�2）定期組織對門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

　�。�3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

　�。�4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

　�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費用限制等管理工作與檢查工作。

　　6、計算機室工作制度

　�。╨）負責醫療保險網(wǎng)絡(luò )的`維護工作。

　�。�2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。

　�。�3）負責全院網(wǎng)絡(luò )的建設工作。

　�。�4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實(shí)施。

醫院醫保管理制度15

　　1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫生、護士有義務(wù)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的參保類(lèi)別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫(xiě)《醫保病人住院認定卡》。凡發(fā)現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時(shí)，應及時(shí)通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實(shí)行醫保網(wǎng)絡(luò )系統實(shí)時(shí)在線(xiàn)，特殊情況不得超過(guò)三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

　　2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關(guān)費用。費用較高的自費服務(wù)項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門(mén)診治療的病人收治住院。

　　3.嚴格執行衛生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據州人社醫療相關(guān)文件規定，醫生開(kāi)具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開(kāi)具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開(kāi)具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的6%以?xún)取?/p>

　　4.按規定完善有關(guān)醫療文書(shū)，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無(wú)效報告，復印件無(wú)效。住院病歷中應如實(shí)填寫(xiě)包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話(huà)等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應及時(shí)在病歷中記錄并分析，單價(jià)在1000元以上的體內植入材料應在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

　　5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴格的'院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

　　6.出院患者應在其離開(kāi)醫院的當日辦理網(wǎng)上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長(cháng)達到出院標準的患者住院時(shí)間，不得誘導參保人員延長(cháng)住院時(shí)間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參�；颊�，應開(kāi)具轉院?jiǎn)�，并在病人離開(kāi)本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉診手續。未按規定及時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉院登記手續所造成的病人個(gè)人負擔增加部分由相關(guān)人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過(guò)7天量，藥物不超過(guò)5種，同類(lèi)藥物不超過(guò)2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費用統籌基金不予負擔。

　　7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的；

　　(二)應當由第三人負擔的；

　　(三)應當由公共衛生負擔的。

　　8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按年度人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門(mén)診就醫，

　　應允許其持本醫療機構醫務(wù)人員所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

　　為明確外轉檢查審批報銷(xiāo)流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫�；颊�，居民醫�；颊�，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經(jīng)治醫生、護士按以下工作流程操作：

　　經(jīng)治醫生下醫囑，填寫(xiě)特檢審批單↓

　　醫務(wù)科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）↓

　　外出檢查↓

　　護士執行醫囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章↓

　　經(jīng)辦護士將發(fā)票、特檢審批單交醫保辦登記備案↓

　　經(jīng)辦護士將發(fā)票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據，記賬發(fā)票丟失院部不予退款�！�

　　報銷(xiāo)款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務(wù)科領(lǐng)款

　　注：

　　1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內，便于報銷(xiāo)。

　　2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔經(jīng)濟責任。

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