臨床案例討論課在康復治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)基礎醫學(xué)教學(xué)中的應用與探討論
課題組根據專(zhuān)業(yè)需要對康復治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)基礎醫學(xué)教學(xué)內容進(jìn)行重新優(yōu)化整合，增加了與運動(dòng)和神經(jīng)相關(guān)的學(xué)時(shí)，縮減了相當多的如生物化學(xué)、微生物免疫等課程的學(xué)時(shí)，使改革后的內容更加合理、科學(xué)，針對性增強。當然，基礎醫學(xué)知識點(diǎn)也相對更為集中，但其連貫性有所減弱。由于專(zhuān)科學(xué)生的自學(xué)能力不足，自控力較弱，相當一部分學(xué)生認為只要會(huì )操作就能上崗，過(guò)于重視專(zhuān)業(yè)課和實(shí)操課而輕視基礎課，導致學(xué)生對理論知識的理解難度增加。鑒于此，課題組計劃開(kāi)展案例討論課，用臨床真實(shí)案例幫助學(xué)生鞏固記憶，串聯(lián)所學(xué)基礎知識，并給學(xué)生一個(gè)查缺補漏的機會(huì )。該案例討論課是被列于人體解剖學(xué)等基礎課程之外的獨立課堂，遵循教學(xué)內容與職業(yè)標準緊密銜接的原則，采用臨床真實(shí)案例，學(xué)生提前進(jìn)入病房，參與科室會(huì )議室模擬專(zhuān)家會(huì )診，以案例答辯形式進(jìn)行最終考核。該課堂在2012 級、2013 級、2014 級學(xué)生中分別試行，參與學(xué)生均表示討論課使他們發(fā)現自己存在某方面的不足，提高了基礎知識的內化吸收速度和程度，鍛煉了他們綜合分析和舉一反三的能力，同時(shí)加強了團隊協(xié)作能力并開(kāi)拓了眼界。
一、案例討論課的特色
( 一) 激發(fā)學(xué)生的求知欲
基礎醫學(xué)知識較枯燥并且抽象，該學(xué)習階段開(kāi)展臨床案例討論課容易引起學(xué)生的注意力和調動(dòng)學(xué)生的積極性。生動(dòng)的案例和實(shí)景查房給學(xué)生強烈的視覺(jué)沖擊，條件允許時(shí)，學(xué)生對患者可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的問(wèn)診和康復評估，使其有機會(huì )接觸常見(jiàn)的醫患關(guān)系，培養其作為未來(lái)治療師( 士) 的同情心和自信心。
( 二) 提高學(xué)生總結分析的能力
臨床真實(shí)案例幫助學(xué)生鞏固知識的記憶、串聯(lián)所學(xué)的基礎知識，給學(xué)生一個(gè)查漏補缺的機會(huì )。如在幫助一位強直性脊柱炎的患者康復的案例中，學(xué)生或許能夠將之前所學(xué)的脊柱的結構、關(guān)節的運動(dòng)、炎癥的表現等相關(guān)知識點(diǎn)順利地整理起來(lái)，然而關(guān)于纖維化和骨化、異常免疫應答這些相關(guān)知識點(diǎn)，學(xué)生可能已經(jīng)淡忘或根本沒(méi)印象，導致學(xué)生對該病的產(chǎn)生原因揣摩不透而影響康復治療。因此，案例討論課在學(xué)生明白其應該注意哪些知識的掌握方面產(chǎn)生了很大作用。
( 三) 提升學(xué)生知識遷移能力
學(xué)生在臨床前期通常不具備扎實(shí)的醫學(xué)基礎和歸納問(wèn)題的能力，討論時(shí)容易反復糾結于一些表象而偏離討論的主題。如果在討論課前制定了明確的學(xué)習目標和討論要點(diǎn)，課上由教師引導學(xué)生圍繞核心知識點(diǎn)進(jìn)行討論，完成任務(wù)單。那么通過(guò)一次課堂討論學(xué)生可以接觸十多個(gè)相似病例，逐漸達到觸類(lèi)旁通，討論課也同時(shí)訓練了學(xué)生提煉問(wèn)題和歸納核心信息的自我學(xué)習能力。同時(shí)也有助于教師業(yè)務(wù)水平的提高。案例討論課對教師有極高的要求，他們必須認真設計、管理案例學(xué)習資源，并以恰當的方式提供給學(xué)習者，必須能夠高度把握教學(xué)內容，針對學(xué)生的疑惑，具備準確、到位地解析和歸納的能力。
( 四) 提高教學(xué)效率和質(zhì)量
教師的有效引導和適當的評估能提高討論課的效率和質(zhì)量。承擔討論課的教師必須具有“雙師”( 教師和醫師或康復技師) 資格，教齡在5 年以上。他們教學(xué)經(jīng)驗豐富，擁有較全面的醫學(xué)基礎知識和康復知識。
( 五) 提高考核效率
討論課的考核評估與傳統的筆試不同，除了課上得分和平時(shí)任務(wù)單的得分之外，采取研究生答辯方式，現場(chǎng)抽簽分析典型案例，回答考官提出的相關(guān)問(wèn)題。這樣的評價(jià)效果更加客觀(guān)新穎，學(xué)生3 人一組參加最后答辯，在提高考核效率的同時(shí)也激勵了組員之間的團隊協(xié)作精神。
( 六) 促進(jìn)課程的整合和優(yōu)化
案例更新及時(shí)�？祻椭委熂夹g(shù)不斷在發(fā)展，人們的康復理念在發(fā)生變化，康復設備也在逐年更新。因此，對臨床案例的收集整理也是年年更新，緊扣專(zhuān)業(yè)特色。更新案例可對我校的課程體系改革和教學(xué)內容整合和優(yōu)化提供及時(shí)的反饋性信息，推進(jìn)深一步的'改進(jìn)。
二、案例討論課內容的設計
案例討論課是一門(mén)獨立于“康復治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)基礎課程”之外的課程，與基礎課程基本同步開(kāi)設，學(xué)生有機會(huì )接觸患者，參與討論相關(guān)案例，因此屬于實(shí)踐課的范疇。討論課案例的選擇盡量保證其全面性、典型性及真實(shí)性，同時(shí)考慮現階段學(xué)生的知識結構和接受能力，以康復科、疼痛科、骨傷科案例為主，全科案例、心理咨詢(xún)室案例為輔。所選案例既能充分調動(dòng)學(xué)生的學(xué)習興趣，又能貫穿基礎理論知識的重點(diǎn)與難點(diǎn)�；A醫學(xué)各教研室根據課程標準共同進(jìn)行篩選、整理、加工出主題案例，同時(shí)注意體現整個(gè)治療過(guò)程的細節。每個(gè)主題案例的提示問(wèn)題基本囊括討論要點(diǎn)，數量為5 的倍數，設計緊扣核心知識點(diǎn)，富于啟發(fā)性和實(shí)用性。如右側股骨開(kāi)放性骨折導致的外傷休克術(shù)后康復案例，解剖學(xué)可以問(wèn)股骨的結構、血管神經(jīng)走向，組織學(xué)可以問(wèn)骨痂的形成特點(diǎn)，生理學(xué)可以問(wèn)微循環(huán)的特征，微生物學(xué)可以問(wèn)感染容易由哪種病原菌引起，病理生理學(xué)問(wèn)休克的特點(diǎn)，影像學(xué)可以問(wèn)下肢X 線(xiàn)、血管造影檢查結果等。也可以出現跨學(xué)科的、有一定難度的問(wèn)題，但不要太多以避免打擊學(xué)生的積極性。整理好的病例統一收入校本教材“案例討論課”中作為主題案例，每年更新一次。學(xué)生的每次討論課設置1 - 2 份主題案例，另外的隨機案例視病房當時(shí)情況而定。
三、案例討論課的實(shí)施
( 一) 開(kāi)設時(shí)間
基礎醫學(xué)課程一般在第一學(xué)年開(kāi)設，案例討論課的開(kāi)課時(shí)間為第一學(xué)年下半學(xué)期，持續到基礎醫學(xué)課程全部結束或延長(cháng)至專(zhuān)業(yè)課開(kāi)課，隨意性較大。這樣做的目的一方面為了保證學(xué)生有一定的知識積累，另一方面能及時(shí)鞏固所學(xué)內容，減少遺忘，同時(shí)在基礎課與專(zhuān)業(yè)課之間起到良好的銜接作用。討論課隨意性較大，同時(shí)也要考慮到學(xué)生數量、師資設備的分配等問(wèn)題。
( 二) 開(kāi)設地點(diǎn)
案例討論課開(kāi)設地點(diǎn)由教室轉移到我校附屬醫院病房、康復訓練大廳或作業(yè)治療室等地方，會(huì )議室至少能夠容納30 人，設有書(shū)寫(xiě)板和多媒體系統。學(xué)生在每次上課前20 分鐘隨主治醫師或康復治療師查房，查房目標明確，只針對本次討論課的主題進(jìn)行。學(xué)生查房時(shí)認真聽(tīng)，注意記錄，在患者允許條件下可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的動(dòng)手操作。此舉使學(xué)生有了當治療師的感覺(jué)，由意境轉化成角色，產(chǎn)生了巨大的教育感染力。查房后在會(huì )議室集合，分組討論，最后教師總結討論結果并下發(fā)任務(wù)單。
( 三) 組織形式
案例討論課沒(méi)有固定的學(xué)時(shí)，只要將“案例討論課”中的主題案例討論完即可。每堂課時(shí)間為45 分鐘。每個(gè)討論組固定學(xué)生30 人，教師1 人，5人為一固定小組。討論課不計考勤但不允許遲到和早退。每次討論課由教師制定明確的學(xué)習目標，在課前一周將主題案例及提示問(wèn)題共同發(fā)至討論組群郵箱，學(xué)生自行下載并熟悉案例。要求學(xué)生對患者的癥狀、損傷程度、發(fā)展過(guò)程及康復方向進(jìn)行推理判斷，寫(xiě)出發(fā)言提綱�？梢圆殚喯嚓P(guān)教材和資料，組內成員也可以相互交流或請教專(zhuān)家學(xué)者。前半節課每小組代表對提示問(wèn)題進(jìn)行抽簽發(fā)言，其余組員自由補充。由帶教教師對該組成員的問(wèn)題回答情況進(jìn)行打分，其他小組的同學(xué)如對發(fā)言的結果提出質(zhì)疑，并就自己的討論結果提出看法，教師可根據其回答情況對該組適當加分。該激勵措施往往使學(xué)生的討論課氣氛活躍，各持己見(jiàn)，甚至達到針?shù)h相對的局面，此時(shí)，教師只需控制課堂秩序，不必詳細解釋原因。后半節課主要討論查房時(shí)見(jiàn)到的隨機案例，同時(shí)就之前未達成一致結論的問(wèn)題進(jìn)行深入討論，指導教師適時(shí)參與其中，幫助學(xué)生理清思路，鞏固所學(xué)知識。最后教師進(jìn)行總結并下發(fā)任務(wù)單，總結的關(guān)鍵在于對主題案例的總體理解與把握。任務(wù)單是每位參與討論的學(xué)生課后提交的一份有關(guān)討論結果的綜合報告( 針對每個(gè)主題案例的發(fā)病機制) 。案例討論課的成績(jì)計入平時(shí)成績(jì)中，最終整合入每位學(xué)生的期末總評成績(jì)。
( 四) 考核方式
案例討論課的成績(jì)組成包括: 課堂回答問(wèn)題得分，任務(wù)單得分和案例答辯得分。該課程的目的在于幫助學(xué)生進(jìn)一步掌握所學(xué)基礎知識的同時(shí)拓展其知識面，因此，考核的重點(diǎn)在平時(shí)，每次課的回答問(wèn)題情況占總成績(jì)的50%，任務(wù)單的書(shū)寫(xiě)情況占30%，最后的答辯得分占20%。今后計劃將案例討論課的成績(jì)列入實(shí)習分配的參考范圍中，優(yōu)先考慮安排表現突出的學(xué)生進(jìn)入三級甲等醫療機構實(shí)習。
四、案例討論課的效果評價(jià)
首屆案例討論課在2012 級康復專(zhuān)業(yè)學(xué)生中開(kāi)展，針對其課堂效果，組織了三次專(zhuān)家座談會(huì )，大部分教師或治療師對這種案例討論課持滿(mǎn)意態(tài)度，也提出了一些不足之處。比如: 不計考勤減少了對學(xué)生的約束力，課前查房有時(shí)會(huì )因為病患原因而拖延時(shí)間，學(xué)生底子薄弱對于一些有難度的提示問(wèn)題往往避而不答，等等，但這些缺陷是可以彌補和逐步改進(jìn)的。同時(shí)在開(kāi)設案例討論課的學(xué)生中展開(kāi)問(wèn)卷調查， 97. 1%的學(xué)生對討論課非常滿(mǎn)意，100%的學(xué)生認為其生動(dòng)有趣，明顯調動(dòng)了學(xué)習的積極性，83. 5%的學(xué)生認為討論課提高了自己總結、歸納知識點(diǎn)的能力，同時(shí)自學(xué)能力大幅度提高，62. 9% 的學(xué)生贊同討論課增強了其團隊協(xié)作意識， 49. 8%的學(xué)生認為討論課可以提高自己的創(chuàng )新能力，92. 6%的學(xué)生認為此類(lèi)課堂有設置指導教師的必要，除了2. 4%的學(xué)生認為沒(méi)有開(kāi)設討論課的必要，其余學(xué)生均表示希望增加討論課的學(xué)時(shí)。
五、展望
案例討論課在我校開(kāi)課次數不多，與傳統的課堂講授不同，與“教學(xué)做”一體化課堂也不同。整個(gè)課堂的掌控基本以學(xué)生為主，他們的思維轉換控制著(zhù)課堂的進(jìn)展，同時(shí)學(xué)生課下也做了不少功課:查資料、推理、分析、探討交流等�？梢哉f(shuō)，案例討論課完全是屬于學(xué)生自己的課堂，讓他們有充分的發(fā)揮空間。近年來(lái)，翻轉課堂和慕課成為全球教育界關(guān)注的熱點(diǎn)，翻轉課堂是指學(xué)生先通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習豐富的在線(xiàn)課程，查閱資料，在網(wǎng)絡(luò )上與教師和其他學(xué)生討論完成自主學(xué)習，然后在課上專(zhuān)注于主動(dòng)的基于項目的學(xué)習，共同研究解決專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，從而獲得更深層次的理解。慕課指大規模開(kāi)放的在線(xiàn)課程，其特點(diǎn)是強調互動(dòng)與反饋和建立在線(xiàn)學(xué)習社區。我校的案例討論課屬于混合性學(xué)習，在含義上與翻轉課堂有所重疊，都是為了讓學(xué)習更加靈活、主動(dòng)，讓學(xué)生的參與度更強。為了提高學(xué)生的學(xué)習積極性和學(xué)習效率，我校已經(jīng)開(kāi)始將翻轉課堂與案例教學(xué)相結合，在現有“教學(xué)做”一體化教學(xué)模式的基礎上繼續研究更高效、實(shí)用的教學(xué)方法，以培養出高質(zhì)量的應用型人才。
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