勞動(dòng)仲裁申請書(shū)(匯編15篇)
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)1
申請人：，男，48歲，住。
委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20___年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20__年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)2
申請人：______，男，漢族， 年 月 日出生，住____市____縣________鎮______村__組__號。
代理人：______，________律師事務(wù)所律師。
申訴人于20____年10月25日向____市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出訴____市城市公交集團勞動(dòng)爭議糾紛一案的申訴，現提出撤訴請求。
撤訴理由：因申訴人和被訴人已達成調解協(xié)議，故此申請庭前撤訴。懇請貴委批準！
此 致
____市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)3
申請人：______ ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省________________________
住址：
被申請人：____________，
地址：__________________________________
法定代表人：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元;
2、一次性傷殘補助金17600元;
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元;
6、住院伙食費2400元;
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實(shí)和理由：
20____年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約220____/月。20____年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵A55246號貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局于20____年4月6日認定為工傷，20____年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時(shí)間至20____年2月10日止，第二次醫療期從20____年4月4日起至20____年5月4日止，所有的.醫療費都是由被申請人支付了，但從20____年5月直至現在20____年5月30日沒(méi)有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20____年5月至20____年5月30日)由于被申請人沒(méi)有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(220____/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金 17600元(220____/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(220____/月×2個(gè)月);申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)展護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：______
20____年 __月____日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)4
請求事項：
一、請求支付20__年12月1日-20__年2月28日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資中差額(1倍)工資34，000元;
二、請求支付20__年3月1日-20__年8月31日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資102，000元;
三、請求支付以上兩項拖欠工資25%的經(jīng)濟補償金34，000元; 四、請求賠償因未繳納失業(yè)保險費而無(wú)法領(lǐng)取的失業(yè)保險金 元;五、請求賠償因未繳納養老保險費而賠償原告的養老保險損失 元; 六、請求公司支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟賠償金51，000元; 以上各項共計 元。事實(shí)與理由：
20__年8月20日，申請人到被申請人處工作，任公司副總經(jīng)理及東北分公司總經(jīng)理一職。工資待遇為：基本工資6000元/月;話(huà)費補助300元/月;出差飯費補助60元/天。另外，出差差旅費實(shí)報實(shí)銷(xiāo)。自申請人入職之日起，被申請人一直未簽訂勞動(dòng)合同，未支付工資，未繳納社會(huì )保險。申請人多次要求被申請人支付工資、繳納社保，均被無(wú)理拒絕。
申請人認為：被申請人未與申請人續簽書(shū)面勞動(dòng)合同，未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬、未繳納社會(huì )保險，無(wú)故、違法解除勞動(dòng)的`行為，明顯違反了法律的強制性規定。因此，被申請人應承擔向申請人支付上述訴求款項共計元的法律責任。
為維護申請人的合法利益, 特申請勞動(dòng)爭議仲裁,請依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)5
申請人：，女，漢族，出生年月日，住址被申請人：公司地址：
法定代表人：
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20____年1月至今）
事實(shí)與理由：
申請人于20____年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險，同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。
申請人認為，根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定，用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾屢次要求其交納保險，但被申請人卻回絕交納，致使申請人的.保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據勞動(dòng)合同法的規定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動(dòng)爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)6
申請人：某某，男，出生于xx年X月X日，住北京市X
被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽(yáng)區
法定代表人：X，性別：職務(wù)：電話(huà)：
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234。80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的'補償金17。50元。
事實(shí)和理由：
xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，xx年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至xx年2月22日終止，其中xx年2月23日至xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，xx年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
xx年8月15日至xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
XXXX年X月XX日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)7
申請人：，男，住________，身份證號碼____________，聯(lián)系 ____________。
被申請人： 住所地：
法定代表人：負責人：
被申請人：十堰市勞務(wù)，住所地
法定代表人：
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人補繳申請人年年――20____年社會(huì )保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。 事實(shí)及理由：
申請人于年年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠(chǎng)工作，201年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的.行為嚴重違反了《勞動(dòng)合同法》的規定，未按法律規定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會(huì )依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)8
申請人：______，男，漢族，______年____月____日出生，，現住______市______區______路______號。聯(lián)系 ：____________。
被申請人：____，住所地：____市____區______路______號。 ：______。
法定代表人：______職務(wù)：______
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20____年6月至20____年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：______元。
事實(shí)與理由：
申請人于20____年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機一職至今。20____年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上(公司(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我屢次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以回絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于____年____月____日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人回絕支付我的`加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的根底上支付我的仲裁請求，依法裁決。 此致
______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：______
________年____月____日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)9
申訴申請人：廣州（市）××房地產(chǎn)有限公司
住址：××市天河東路××號
法定代表人：劉王心電話(huà)：××××××××
被申訴人：張三思
申請要求：
1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬(wàn)元。
2。被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實(shí)：
略
此致
廣州市天河勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
××（市）××房地產(chǎn)有限公司
20xx年11月8日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10
xxxxxxxx市/區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )：
我與xxxxxxx勞動(dòng)爭議一案，經(jīng)xxxxx市/區勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )進(jìn)行調解，雙方就勞動(dòng)爭議已達成調解協(xié)議（或已達成和解協(xié)議）�，F本人向貴委員會(huì )提出撤訴申請，請貴委員會(huì )依法予以準許。
申請人：xxxxxxxxxxxx
xxxxx年xxxxx月xxxxx日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)11
申請人：饒xx，男，19xx年xx月出生，湖北省xx市人，原xxx有限責任公司員工，住xx市xx區xx號。
被申請人：xxx有限責任公司，住xx市xx區xx。
法定代表人：王xx，董事長(cháng)。聯(lián)系電話(huà)：xx
仲裁請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應支付申請人加倍工資16100元；
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元；
3、裁令被申請人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明；
4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；
5、裁令被申請人因違法解除勞動(dòng)合同而應支付申請人賠償金17710元；
6、裁令被申請人按社會(huì )保險經(jīng)辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會(huì )基本養老保險補償費22346。7元；補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元；補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項社會(huì )保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會(huì )保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的'社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動(dòng)合同。
現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
此致
xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)12
申請人：__________，男，漢族，19______________年11月15日生，住__________________
被申請人：____________通信住址：_____________________路 負責人：
聯(lián)系 ：
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元；
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元；
4、裁判被申請人支付賠償金6480元；
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；（20____年4月份加班費）
6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績(jì)效工資6066.67元；
7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第13個(gè)月工資2211元；
8、裁判被申請人為申請人補繳20____年12月25日至20____年9月份社會(huì )保險費；
9、裁判被申請人承擔申請人的'律師代理費1000元。 事實(shí)與理由：
20____年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20____年12月25日起至20____年12月24日止，其中約定試用期為3個(gè)月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年根本工資，共計36400元，按13個(gè)月發(fā)放，第13個(gè)工資參照當年業(yè)績(jì)評定進(jìn)展發(fā)放，約定月度根本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績(jì)效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對其它事項進(jìn)展了詳細約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于20____年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經(jīng)理。申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會(huì )保險。且自20____年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20____年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位。
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的請求! 此致
______________區勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：____
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)13
申請人：xx，男，出生于xx年xx月xx日，住北京市xxx
被申請人：北京xx有限公司，住北京市朝陽(yáng)區
法定代表人：xx，性別x：職務(wù)xx：電話(huà)xxx：
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的`補償金17.50元。
事實(shí)和理由：
xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，xx年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至xx年2月22日終止，其中xx年2月23日至xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，xx年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
xx年8月15日至xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
XXXX年X月XX日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)14
申請人：____，男，19____年____月____日出生，住址：湖南省____市____號，身份證號碼：______。
代理人：____ 北京____（____）律師事務(wù)所律師
被申請人：________機械，住所地：____經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區____號， ：__________________________
聯(lián)系人：____聯(lián)系：______
法定代表人：羅____ 職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 30234元（自20____年9月至20____年3月止）。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟補償金3______ 元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20____年9月至20____年3月的'社會(huì )保險。
事實(shí)與理由：
20____年9月，申請人應聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定根本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人屢次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴重超過(guò)法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì )保險，20____年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期完畢，申請人回去繼續上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿(mǎn)，并回絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人拖欠工資。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持！ 此致
____縣勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：____
二0____年三月十九日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)15
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________，男，19______年___月______日生，漢族。
工作單位：_________省____________公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：______省______縣_________鎮。
被申請人：______省____________公司
地址：______省_________縣
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計____元。具體如下：
1、一次性醫療補助金____月；
2、一次性就業(yè)補助金____月；
3、一次性傷殘補助金____月。
事實(shí)與理由：
_____________________
此致
____勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：____
______年___月_______日
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