大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字
國家助學(xué)金申請與評審工作由高校組織實(shí)施。高校要根據本辦法的規定，制定具體評審辦法，并報中央主管部門(mén)或省級教育部門(mén)備案。以下是小編整理的大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字（精選9篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字1
尊敬的院領(lǐng)導和各位老師：
我xx系xx班的新學(xué)員xx，是一個(gè)來(lái)自苗族的女孩。
大學(xué)是一個(gè)認識自己，展示自己的舞臺。在這幾年的學(xué)習生活中，我深深的認識到，社會(huì )的穩定，國家的繁榮昌盛，就是改變自己成為有用的人。俗話(huà)說(shuō)：“亂世以武人安邦，盛世以文人治國�！�
貴校以努力構建涵蓋醫、藥學(xué)科。注重“厚基礎、寬口徑、適應社會(huì )需求的應用型、復合型的衛生專(zhuān)門(mén)人才�！蔽�(zhù)來(lái)自不同地區的學(xué)子，為了讓自己更加獨立，學(xué)到更多的有用知識，能成為一個(gè)對社會(huì )對國家有用的人我選擇了來(lái)到xx民族醫學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)院。
由于我的家地處偏遠交通不便，又地出山地地區，耕地較少家庭人口多。加之交通不發(fā)達的山村，自從上大學(xué)以來(lái)家里連年干旱少雨農作物都受到了致命的打擊，家庭生活已經(jīng)十分貧困，本來(lái)我們這個(gè)國家級貧困縣的人均收入在200元以下，今年開(kāi)學(xué)時(shí)候我手里攥著(zhù)的是眾多親友幫忙湊齊的學(xué)費，才有機會(huì )來(lái)這里上學(xué)。
接下來(lái)的兩年，為了我的學(xué)費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車(chē)薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。每當開(kāi)學(xué)之初看見(jiàn)父母為我的學(xué)費發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時(shí)候，每當看見(jiàn)父親越來(lái)越佝僂的背影的時(shí)候，我多想能夠自食其力，多想不再讓父母再為我的學(xué)費擔心，多想減輕他們的負擔！
我不知道我欠他們多少，我只知道在大學(xué)期間用我的努力來(lái)打造他們后半生的幸福安樂(lè )，這是最好的回報。我不想失去學(xué)習的機會(huì )，更不想因為學(xué)費無(wú)法交齊而半途而廢，所以特此申請助學(xué)金以緩解家庭壓力。
在以后的學(xué)習過(guò)程中，我會(huì )努力學(xué)習，做一個(gè)優(yōu)秀的學(xué)生以回報父母對我的關(guān)心和老師對我的期望。
希望院領(lǐng)導和各位老師能批準。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字2
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導：
你們好，我是xx大學(xué)xx班的學(xué)生xx，由于家庭條件貧困，特此向學(xué)校申請國家助學(xué)金。
我出生于一個(gè)單親家庭，家居住在xx的一個(gè)美麗而又有名的地方——xx。我家中有四口人：父親，大哥，我和我的雙胞胎弟弟。
父親今年已經(jīng)64歲了，是家中的頂梁柱，為了讓我們兄弟三人順利上學(xué)，他苦了一輩子。小時(shí)的父親特別熱愛(ài)讀書(shū)，是書(shū)中有名的才子，寫(xiě)得一手好字，可是由于家庭貧困，他只上到初中就退學(xué)了。所以父親把他那份要完成學(xué)業(yè)的理想寄托在我們兄弟三人身上，而如今，家里所欠貸款數目太大，無(wú)法償還，致使信用社不給貸款。父親為了償還貸款，把家中僅有的37畝地租出去，他自己卻到處打工掙錢(qián)供我們上學(xué)。
大哥同樣也是由于家中經(jīng)濟原因，當年沒(méi)有參加高考，如今他極力支持我們兄弟二人上大學(xué)，為我們提供食宿費用。
雖然他已經(jīng)在xx打拼了十多年，可是，現在他還在租房子居住。本來(lái)他已經(jīng)準備買(mǎi)房子，由于我和弟弟同時(shí)考上大學(xué)，急需學(xué)費，又將此事推遲，至今仍沒(méi)解決。
我和弟弟深知家里條件，暑假期間，我們跟隨村中阿姨去外地打工拾紅花，掙了1500元錢(qián)。在校期間也發(fā)過(guò)傳單，當過(guò)家教，來(lái)減輕父親和大哥的負擔。開(kāi)學(xué)初，由于家里無(wú)法支付學(xué)費，我和弟弟積極辦理國家開(kāi)發(fā)銀行的助學(xué)貸款，來(lái)繼續自己的學(xué)業(yè)。
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導，在今后學(xué)習生活中，我一定會(huì )努力學(xué)習，取得更好成績(jì)，在班集體里互幫互助，在生活中勤儉節約。
經(jīng)歷了大學(xué)的一年生活，使我明白，大學(xué)生活看似輕松，其實(shí)一切全在于自己的努力程度，只有自己保持一個(gè)穩定的心態(tài)，擁有堅持不懈的毅力，才能取得優(yōu)異成績(jì)。
我一定會(huì )把握住此次機會(huì )，希望各位領(lǐng)導能夠根據我的家庭經(jīng)濟條件，批準我的申請。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字3
尊敬的領(lǐng)導、老師：
你們好！
我是xx學(xué)院xx班的xx，我來(lái)自于x省xx市xx縣xx鎮的一戶(hù)農民家庭，家里有六口人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、姐姐和我。爸爸媽媽都沒(méi)有工作，只能靠著(zhù)家里的兩畝來(lái)地勉強的維持生活，收入十分的微薄，為了我和姐姐能夠好好的學(xué)習，家里一年省吃?xún)�用的錢(qián)都供給我和姐姐上學(xué)讀書(shū)用了。但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫(xiě)家中歷史，十幾年來(lái)一直默默地勞苦耕作，給我們創(chuàng )造上學(xué)的條件和機會(huì )從幼小的心靈開(kāi)始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。小學(xué)，初中，高中，我刻苦學(xué)習，努力奮斗，20xx年xx月的一天，我接到了大學(xué)的錄取通知書(shū)，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學(xué)夢(mèng)！但是，相比初中，高中，大學(xué)每年的學(xué)費成了天文數字。
它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂(yōu)慮。幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來(lái)了我的學(xué)費，但我們卻債臺已筑。最近幾年，云南接連遭遇了旱災。大多數人都應該知道xx省是一個(gè)以農業(yè)生產(chǎn)省。莊稼人是靠天吃飯的，天災橫禍導致糧食減產(chǎn)，這無(wú)疑不給這個(gè)家庭雪上加霜。由于姐姐補習了一年，現在我和姐姐一同在讀大三，學(xué)費是家里的一個(gè)極大的難題。
在生活中，注重日常生活作風(fēng)的養成，堅決抵制了腐朽文化和各種錯誤思想觀(guān)點(diǎn)對自己的侵蝕，做到了生活待遇上不攀比，要比就比貢獻、比業(yè)績(jì)；作風(fēng)上艱苦奮斗，提倡艱苦樸素，勤儉節約，反對鋪張浪費，杜絕腐敗現象的滋生蔓延紀律上遵紀守法，自覺(jué)接受監督，抵制腐朽思想的侵蝕。
我滿(mǎn)懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心，當然，我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些，無(wú)論我是否申請到了這筆助學(xué)金，我都要感謝各位領(lǐng)導老師的培養，也衷心的祝愿各位領(lǐng)導、老師身體健康，工作順利！但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金，我將作出一定的成績(jì)以無(wú)愧于這貧困助學(xué)金。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字4
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導：
您好！
我是我院護理系xx級xx班的學(xué)生，我是一名喜愛(ài)讀書(shū)、熱愛(ài)集體并且性格開(kāi)朗的女孩。
在思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)和身心健康素質(zhì)方面嚴格要求并不斷提升自己，在工作上，大學(xué)一年級任班上衛生委員，我在任職期間：我始終以“奉獻學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，為校園建設盡心盡力，為班級衛生建設盡心盡力，我工作獲得了老師同學(xué)的一致好評。獲得的榮譽(yù)有：宿舍文化藝術(shù)節上我帶領(lǐng)室友獲得寢室獲特色獎在大學(xué)二年級我榮任班長(cháng)期間，我在工作中大膽創(chuàng )新，銳意進(jìn)取，領(lǐng)導班級集體積極參與院里的各項活動(dòng)，并參與組織的社會(huì )活動(dòng)，為班贏(yíng)得眾多榮譽(yù)。
主要獲得的榮譽(yù)有：20xx年五四期間團日活動(dòng)設計大賽院一等獎，組織的5.26心理健康主題班會(huì )被評院為優(yōu)秀班級主題班會(huì )，獲20xx年系優(yōu)秀干部，院優(yōu)秀團小組，優(yōu)秀團支部等等；在學(xué)習方面，學(xué)習成績(jì)一直比較優(yōu)秀，一直在班上前三名。我努力學(xué)習，刻苦鉆研。獲20xx年度院三等獎學(xué)金。在業(yè)余時(shí)間我還不忘努力提升自己，參加英語(yǔ)三級的考試，還獲得了普通話(huà)二甲；在生活中，本人樸素節儉、性格開(kāi)朗，嚴以律己寬以待人。平時(shí)很善于和同學(xué)溝通，樂(lè )于幫助同學(xué)，關(guān)心集體，追求上進(jìn)，積極參加各種活動(dòng)，如參加院合唱團獲得了二等獎。還在大學(xué)時(shí)期主動(dòng)的向黨組織靠攏，積極主動(dòng)的要求入黨。
本人因為家里父母下崗，造成家庭經(jīng)濟困難，生活拮據，無(wú)力交納學(xué)費。父母起早摸黑，靠擺著(zhù)小攤維持生計。我學(xué)費是父母東拼西湊起來(lái)的，為了我能安安心心的讀書(shū)欠下了一大筆無(wú)力償還的載物�？粗�(zhù)父母日益操勞的背影我，發(fā)奮圖強。我見(jiàn)可以申請國家助學(xué)金，我特地申請，我很需要這筆助學(xué)金，現就助學(xué)金提出申請，懇請領(lǐng)導的批準！
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字5
尊敬的校領(lǐng)導：
您好！
我是xx學(xué)院xx班的學(xué)生xx，家里有四口人，爸爸、媽媽、我和弟弟，我們四口和爺爺、奶奶住在同一個(gè)家里。爸爸媽媽都沒(méi)有工作，只能靠著(zhù)家里的兩畝來(lái)地勉強的維持生活，收入十分的微薄，為了我和弟弟能夠好好的學(xué)習，家里一年省吃?xún)�用的錢(qián)都供給我和弟弟上學(xué)讀書(shū)用了。家里也欠了不少錢(qián)，所以從小我和弟弟倆個(gè)人就知道不亂花錢(qián)。
爸爸、媽媽沒(méi)有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學(xué)習，將來(lái)要考個(gè)好大學(xué)，找個(gè)好工作，不要像他們一樣在農村沒(méi)工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學(xué)校學(xué)習一直名列前茅，在我們看來(lái)只有以?xún)?yōu)異的成績(jì)才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到去年的高考，我終于考上了一所好大學(xué)，那就是xx大學(xué)。當時(shí)家里一片歡騰。
上大學(xué)一年來(lái)，我深知上學(xué)的機會(huì )來(lái)之不易，我一直很刻苦，一有時(shí)間就去圖書(shū)館學(xué)習，看自己喜歡的專(zhuān)業(yè)知識，我認為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個(gè)非常節儉的同學(xué)，從來(lái)不亂花一分錢(qián)，我省吃簡(jiǎn)用化壓力為動(dòng)力，化愛(ài)為能量，無(wú)時(shí)無(wú)刻不再努力著(zhù)，各門(mén)功課均達到優(yōu)良水平，積極參加學(xué)校的各項活動(dòng)，熱情幫助同學(xué)，在班里名列前茅。我希望通過(guò)我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績(jì)來(lái)回報幫助過(guò)我的親人和朋友，來(lái)回報國家和社會(huì )。
現如今，國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿(mǎn)懷熱血感謝國家對貧困學(xué)生的關(guān)心，當然，我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些，無(wú)論我是否申請到了這筆助學(xué)金，我都要感謝各位領(lǐng)導老師的培養，也衷心的'祝愿各位領(lǐng)導、老師身體健康，工作順利！但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金，我將作出一定的成績(jì)以無(wú)愧于這貧困助學(xué)金。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字6
尊敬的校領(lǐng)導：
您好！
我畢業(yè)于xx中學(xué)，家現住在xx市xx區，家里有三口人，家里的生活沒(méi)有保障，只能靠政府救濟。十幾年來(lái)一直過(guò)著(zhù)貧苦的生活，小時(shí)候，母親為了讓我能上學(xué)，日夜勞碌奔波，但是她那些辛苦賺來(lái)血汗錢(qián)拋去生活開(kāi)支根本不夠我的學(xué)費，
只能向親戚借。那時(shí)候真的太困難了，每天除了學(xué)習以外，我就會(huì )幫家里作家務(wù)，分擔責任。為了也能夠幫家里省錢(qián)，每天放學(xué)后我都要收集班里一天下來(lái)扔掉的汽水瓶和一拉罐補貼家用。由于當時(shí)無(wú)錢(qián)醫治父親的病，家里的學(xué)習環(huán)境很差，但是我也養成了在困境中學(xué)習和生活的意志。上了初中后，家里一直沒(méi)有什么起色，而且母親由于奔波勞碌病情加重，還好有老師的幫助，我們才度過(guò)了這一段實(shí)為艱苦的時(shí)期。一波未平，一波又起，家里因為房屋的開(kāi)銷(xiāo)借了一筆債，日常開(kāi)支，除去還債、所剩也就無(wú)幾了。
所以學(xué)費一直困擾著(zhù)我們。終于我以?xún)?yōu)異的成績(jì)考入了xx大學(xué)，這是一所專(zhuān)為品學(xué)兼優(yōu)的貧苦孩子開(kāi)的學(xué)校，學(xué)校在學(xué)費方面的資助幫了家里很多。在這所學(xué)校，大家都是因為上不起學(xué)而來(lái)的，從中我學(xué)到了人窮志不窮的道理。大家在一起，除了互相幫助學(xué)習外，還積極參加學(xué)校得各種助學(xué)活動(dòng)，自己掙得自己的一些生活補貼。高考已畢，幾年的苦讀終于換來(lái)了xx大學(xué)的錄取通知書(shū)，這是一所一本的重點(diǎn)大學(xué)，大家都在慶祝我，但是我也知道，由于學(xué)校在外地，我無(wú)法照顧家中兩位病重的父母，尤其是母親，為了我的費用，他又要勞碌，又要照顧病情進(jìn)一步惡化的父親，這讓我很擔憂(yōu)。
為了完成我的學(xué)業(yè)，圓我的大學(xué)夢(mèng)，我很希望得到你們的幫助，我會(huì )努力拼搏，努力去實(shí)現我的夢(mèng)想。感謝你們！
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字7
尊敬的領(lǐng)導：
您好!
我是XXX學(xué)院XXX班的XXX，因為家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生。我來(lái)自XXX的一個(gè)貧困農村家庭，我家有四口人，奶奶，爸媽和我。父母都在家務(wù)農，以種田為生。由于年收入只有XXX左右。我的學(xué)費就有XXX，剛好夠付我的學(xué)費，但是家里的生活是何其的艱難和不易只有我和爸媽知道，生活的辛酸和艱難長(cháng)久地壓在了這個(gè)家庭之上，因此我只能趁暑假和寒假去外地打暑假工掙點(diǎn)錢(qián)來(lái)維系家用。奶奶已XXX高齡了，眼睛也瞎了，雙目失明，身體又不好，經(jīng)常生病，需要我母親精心的照料，爸媽對奶奶的身體狀況很心疼，所以即使生活再艱難，也總是把奶奶照料得無(wú)微不至，經(jīng)常借錢(qián)給奶奶看病。然而我母親的身體也一直不好，舊病時(shí)常復發(fā)，需要定期地服藥和看醫生，而且平時(shí)不能干重活，這樣一來(lái)家庭的生活更是舉步維艱。我是多么希望奶奶和母親的身體能夠早日康復，一家人健健康康，快快樂(lè )樂(lè )的。
我爸初中畢業(yè)，我媽是文盲，因為沒(méi)什么文化，他們只能呆在農村種地為生。我好不容易考上了大學(xué)，所以爸媽都希望我好好學(xué)習，學(xué)習更多的文化知識，以后找份好點(diǎn)的工作，希望我比他們生活得好些，擺脫貧困。爸爸經(jīng)常鼓勵我好好學(xué)習，碰到困難和失敗不能灰心，一定要堅持和堅強，經(jīng)常對我說(shuō)“吃得苦中苦，方為人上人�！蔽乙欢〞�(huì )努力學(xué)習的，就算不為自己，為了爸媽我也得努力學(xué)習，因為爸媽對我從來(lái)沒(méi)有放棄過(guò)，我更沒(méi)有理由放棄自己了。無(wú)論大學(xué)的生活是怎樣的，XXX都會(huì )堅強地走下去，用學(xué)到的知識回報國家回報社會(huì )。
我非常感謝國家和學(xué)校對我們貧困生的照顧和關(guān)愛(ài)，非常感激。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字8
尊敬的校領(lǐng)導：
您好!
我叫xx，是xx院xx班的一名學(xué)生。我家住xxxx，家里種了xx畝地，以此為生計。
爸爸以前是一名建筑工人，常年在外地打工很辛苦，前些年由于勞累過(guò)度，得了腰間盤(pán)突出，花了不少錢(qián)治病，但始終沒(méi)痊愈，爸爸怕花錢(qián)已停止治療，現在只能在家咬牙堅持打打零工賺錢(qián)供我上學(xué)，我深受感動(dòng)。
媽媽是一名勤勞淳樸的農民，在家務(wù)農，平時(shí)省吃?xún)�用，10畝田地媽媽一人打理，很辛苦，但是媽媽很堅強從不叫苦，貧窮的家庭讓媽媽打理的井井有條。妹妹現在考取xx學(xué)院，每年要交不少學(xué)費，再加上我在這求學(xué)，對于家里更是一筆很大的開(kāi)銷(xiāo)，家里的那點(diǎn)積蓄很快用光。爸爸媽媽很堅強沒(méi)有打退堂鼓，毅然堅持讓我讀下去，向親戚朋友東拼西湊再加上貸款，終于湊齊了我的學(xué)費，我為我擁有那么偉大的父母而感到驕傲自豪。
我是一個(gè)來(lái)自農村的孩子，面對這些困難我很堅強，我認為一切困難都是暫時(shí)的，貧困并不可怕，可怕的是懼怕貧窮消極的面對貧窮。來(lái)到先鋒學(xué)院我這個(gè)信念更加堅定，知識就是力量，說(shuō)的很對，在先鋒我學(xué)到了很多先進(jìn)的知識，我相信先鋒能帶領(lǐng)我脫離貧困，當然少不了我自己的勤奮努力。
先鋒是個(gè)教書(shū)育人的好地方，為我們創(chuàng )造了良好的學(xué)習環(huán)境，我們廣大的先鋒學(xué)子應努力學(xué)習，今天我們以先鋒為榮，明天要讓先鋒以我們?yōu)闃s，感謝先鋒給我這個(gè)機會(huì )，我會(huì )牢牢把握，我現在還有很多地方做的不足，我會(huì )努力改進(jìn)，我為我能在先鋒求學(xué)而感到驕傲自豪。
以上都是肺腑之言，請校領(lǐng)導明鑒，特此申請助學(xué)金。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
大學(xué)貧困助學(xué)金申請書(shū)600字9
尊敬的校領(lǐng)導：
您好！
我是學(xué)生xxx，出生在xx縣一個(gè)偏僻的村莊。作為我的故鄉，它雖然風(fēng)光綺麗，景色迷人，可是交通閉塞，物產(chǎn)匱乏。每當閑暇時(shí)節，村子里很少能看到年輕力壯的小伙子，他們背井離鄉，努力用汗水和心血編織明天的生活。和他們相比，我是幸運的，因為我是在知識的海洋里尋找未來(lái)的答案。
自幼我深知父母的艱辛和生活的來(lái)之不易，我一直刻苦努力，我知道作為一個(gè)出自農村的孩子，只有讀書(shū)才能改變自己的命運，
進(jìn)入大學(xué)以來(lái)，我幾乎每天都牢記著(zhù) 奮斗 二字，我希望每一方面都做的更好，我希望我能盡早地駕輕就熟于一項技能，我希望我能早日為家里的貧寒生活注入新鮮的血液。曾經(jīng)，我也迷茫過(guò)，也失落過(guò)，可是一想起父親斑白的雙鬢和母親憔悴的面容，我再也找不到不去奮發(fā)的理由了。當同學(xué)們在暑假里盡情享受著(zhù)游山玩水的樂(lè )趣的時(shí)候，我正頂著(zhù)毒辣的太陽(yáng)在工地上奔波。我知道兩個(gè)月的辛酸生活可以換來(lái)幾個(gè)月的生活費用，也可以讓父母減輕一份擔子。
高考已經(jīng)落下帷幕，弟弟順利被xx大學(xué)錄取。雖然現在我不在父母身邊，但是我能想象得到，他們在欣喜的同時(shí)已經(jīng)又在為以后的學(xué)費和生活費而擔憂(yōu)了。弟弟是個(gè)好孩子，很多時(shí)候比我還要刻苦努力，我一直安慰他不用為生活的苦難而擔憂(yōu)，等哥哥畢業(yè)了，能掙錢(qián)了，這些困難自然就迎刃而解了。
時(shí)光荏苒，大學(xué)生涯還有一年就要告終。在很多同學(xué)歌舞升平、瘋狂癡迷于游戲以及種種享樂(lè )的生活的時(shí)候，我卻感覺(jué)到生活的艱難像化不開(kāi)的烏云籠罩在我的四周。我在業(yè)余時(shí)間做家教掙得的些許收入也只是杯水車(chē)薪，可這些是我為了生活能做的了。
我懇求院領(lǐng)導能在生活上給予我一定的幫助，目前的困難作為仍在身處象牙塔的我確實(shí)難以解決。如果院領(lǐng)導批準了我的申請，我一定在為數不多的日子里，頑強拼搏，爭分奪秒，以出類(lèi)拔萃的成績(jì)來(lái)回報母校給予我的關(guān)愛(ài)。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
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