工傷申請書(shū)范文集錦九篇
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請書(shū)是我們提出請求時(shí)使用的一種文書(shū)。寫(xiě)起申請書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編幫大家整理的工傷申請書(shū)9篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇2
一：
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號
法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：******** 郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
二：
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷賠償申請書(shū)如何寫(xiě)
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
三：
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書(shū)范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話(huà)：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷申請書(shū) 篇3
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書(shū) 篇4
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
***市人民法院
申請人：
年月日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯(lián)系電話(huà)13518149041轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人王某為工傷【見(jiàn)巴市勞社認【】263號】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人為柒級傷殘，無(wú)護理依賴(lài)。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用�，F根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的`，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發(fā)[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個(gè)月醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇6
市社會(huì )保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒(méi)有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì )給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會(huì )的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷申請書(shū) 篇7
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥
工傷申請書(shū) 篇8
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：
工傷申請書(shū) 篇9
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：xxxxx
請求事項：xxx
申請人：XXX
20xx年**月**日
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