工傷申請書(shū)范文集合9篇
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū),利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?以下是小編為大家收集的工傷申請書(shū)9篇,歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇2
工傷認定申請書(shū)
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人:xx
工傷申請書(shū) 篇3
申請人:張XX,系陜西省寧強縣人。
20xx年元月,我來(lái)到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(cháng)城醫院手術(shù)治療10天,按醫囑在家養傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長(cháng)只支付了全部醫藥費用,但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦,現我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛生部、中華全國總工會(huì )關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無(wú)醫療依賴(lài),生活能自理者為九級傷殘!本偶墏麣埖馁r償標準為8個(gè)月的本人工資。因此,陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動(dòng)者的合法權益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,身處異地,舉目無(wú)親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助,給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!
申請人:張XX
20xx年XX月XX日
工傷申請書(shū) 篇4
申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區**公司職工,住北京市**區**街道**樓**單元**號,電話(huà):*********被申請人:北京市******有限責任公司地址:北京市朝陽(yáng)區***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長(cháng)電話(huà):********郵編:1000**申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū),并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。此致
北京市**區人民法院申請人:王***
***年**月**日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由:
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē),當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的`傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現象,后又經(jīng)多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136。51元。
此致
申請人:
20xx年12月25日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電話(huà):
被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人:
電話(huà):
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經(jīng)醫院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人:XX
二0一二年月日
附件:
1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷申請書(shū) 篇7
申請人:被申請人:
法定代表人:ⅩⅩⅩ,職務(wù):董事長(cháng)。請求事項:
申請先予執行被申請人ⅩⅩ公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。
事實(shí)和理由:
申請人ⅩⅩ與被申請人ⅩⅩ公司勞動(dòng)爭議糾紛一案,于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申訴,佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于X年X月X日受理了申訴。ⅩⅩ與ⅩⅩ公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確,被申請人拖欠申請人工資將近一年,致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中,并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害,不先予執行將使申請人的生活受到嚴重影響;而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形,不先予執行將導致日后無(wú)法執行,嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急,特根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定,特向佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請對被申請人ⅩⅩ公司強制先予執行。
此致佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人:
、辎垄
工傷申請書(shū) 篇8
尊敬的領(lǐng)導:
您好!
懷著(zhù)不安的心情,我寫(xiě)下了這封辭職。
去年我來(lái)到了這家建筑公司,您和各位同事待我如親兄弟,在這樣的工作氛圍中,我很愉悅地工作著(zhù)?粗(zhù)公司一步一步穩健地發(fā)展著(zhù),大家都很欣慰。然而天有不測之風(fēng)云,上個(gè)月在工地上,我不幸從工地上的架子上摔下來(lái),造成右腳嚴重骨折。您獲悉情況后,馬上將我送至醫院,并囑咐我好好養傷,其他一切都不用掛心。就這樣,我在醫院呆了將近一個(gè)月,您和諸位同事經(jīng)常來(lái)探望,這讓我很感激。
出院的那天,您放下手頭工作來(lái)接我,我更是感動(dòng)。除此之外,公司對我也根據《工商保險條例》予以了相應的賠償,我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來(lái),發(fā)現腿腳仍有些不適,被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對輕松的工作,但是也回不到以前的工作狀態(tài),這讓我很苦惱。于是,我想到了辭職,很感激您的竭力挽留,但是我不想為公司增加負擔,而自己也已經(jīng)有了陰影,所以想換一個(gè)環(huán)境。
此致
敬禮
申請人:yjbys
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇9
申請人:xxx,男,xxx年4月23日出生,漢族,住址:xx省xx縣xx鎮xx村x組x號。
被申請人:廣州xxx物流有限公司
住所地:廣州市黃埔區xx路xx號xxx房
法定代表人:xxx
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935。59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由:
申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),xxx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院黃埔院區治療,經(jīng)醫院診斷為:一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用,被醫院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療,加強營(yíng)養,需專(zhuān)人陪護。20xx年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日,申請人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定,為維護自己的合法權益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁,請求早日依法裁決。
此致
廣州市黃埔區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人:xxx
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