索賠的申請書(shū)范文
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，以下是小編收集整理的索賠的申請書(shū)范文，歡迎大家分享。
索賠的申請書(shū)1
________________：
本人就職于________________________，于××××年××月××日購買(mǎi)了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書(shū)號碼為_(kāi)_______________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關(guān)證明資料，申請領(lǐng)取保障金。
申 請 人：________________________
身份證號：________________________
××××年××月××日
注意：本申請書(shū)需一式叁份
索賠的申請書(shū)2
致____________(監理單位):
根據施工合同條款第條的規定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請予以批準。
索賠的詳細理由及經(jīng)過(guò)：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
承包單位(章)__________
項目經(jīng)理_____________
日期_____________
工程索賠相關(guān)知識：
工程索賠的程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內，向監理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內，向監理工程師提交補償經(jīng)濟損失和(或)延長(cháng)工期的'索賠報告及有關(guān)資料。
(3)監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28日內給予答復。
(4)監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，28日內未予答復或未對承包人作進(jìn)一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認可。
(5)當該索賠事件持續進(jìn)行時(shí)，承包人應當階段性向監理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內，向監理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。
簽名：_________
日期：____年____月____日
索賠的申請書(shū)3
索賠申請方信息：______
收貨方托運單號：_____
索賠人姓名______
聯(lián)系號碼：______
起運城市_______
公司名稱(chēng)_______
傳真____
發(fā)貨日期：_年
_____月15日電子郵件保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣5000元
托運貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息（若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單）
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息（若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單）
丟失全部部分√破損潮濕污染
在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的`理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1、托運書(shū)
2、運單
3、貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
4、貨損照片
5、索賠人身份證復印件
6、索賠權轉讓書(shū)（收貨人索賠時(shí)）
視案件具體情況，我司有權要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的。陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章____
索賠日期：__年___月___日
索賠的申請書(shū)4
情況說(shuō)明
工程名稱(chēng)：肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理
施工單位
合肥君子蘭園林工程有限公司
建設單位
肥西縣嚴店鄉人民政府
情況說(shuō)明：
1、我公司承建肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理工程，應建設單位要求，我單位人員、機械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場(chǎng)施工，因政府與當地老百姓沒(méi)有協(xié)調好，現場(chǎng)無(wú)施工作業(yè)面，導致工程停工，造成我單位很大的.人工費、機械設備費的損失。
2、因為該項目是應急水利水毀修復，我單位本計劃在汛期來(lái)臨之前完成該項目，現在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內再無(wú)法開(kāi)工，我單位無(wú)法保證在汛期（每年約5月份）來(lái)臨前完成該應急水利水毀修復項目。
施工單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
建設單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
索賠的申請書(shū)5
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復位鋼板內固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線(xiàn)檢查發(fā)現右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫院方醫療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請人：凌源鋼城中心醫院
20xx年6月10日
索賠的申請書(shū)6
賠償請求人：xx縣城關(guān)農村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話(huà)：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng)：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長(cháng)。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的事實(shí)根據和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917。19元、罰款22082。81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū)，決定“撤銷(xiāo)xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，退還所扣交該社的所得稅稅款32917。19元和罰款22082。81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的.規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
索賠的申請書(shū)7
申請人：xx
被申請人：xx
申請人與被申請人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書(shū)�，F該判決已生效，而被申請人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實(shí)與理由：xxxxx。
申請人：xx
被申請人：xx
日期：xx
索賠的`申請書(shū)8
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話(huà)：123456789
被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的.離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠的申請書(shū)9
北京__貨運有限責任公司：
__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于__年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京____有限責任公司
__年_月_日
索賠的申請書(shū)10
工程名稱(chēng)：
致：(監理單位)
根據施工合同條款條的規定，由于________________________________的'原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請予以批準。
索賠的詳細理由及經(jīng)過(guò)：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項目經(jīng)理_____________
日期_____________
索賠的申請書(shū)11
尊敬的_______________
我項目部承擔的_______________項目，在_______________過(guò)程中，因受_______________因素的影響，導致_______________該項目停工_______________天，鑒于該項目為關(guān)鍵項目，此次停工，將會(huì )導致整個(gè)工程直線(xiàn)工期延長(cháng)__________天。根據專(zhuān)用合同條款第__________條，現申請工程延期__________天，由此帶來(lái)的'費用增加，我項目部將另行申報。
一、停工事件及其原因
二、停工對直線(xiàn)工期的影響
項目部總經(jīng)理(或總工程師)：_________________
__________年__________月__________日
索賠的申請書(shū)12
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的`______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱(chēng)）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠的申請書(shū)13
xx保險股份有限公司xx分公司：
我（司）在貴司承保的'xx險。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故�，F我（司）在提出索賠。
我司同意以xx（幣種）xxxxxx元（大寫(xiě)：xxxxxxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶(hù)行：xxxxxxxx
戶(hù)名：xxxxxxxx
帳號：xxxxxxxx
索賠人：xxxx
索賠日期：xxxxxx
索賠的申請書(shū)14
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXXXX元。
事實(shí)與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠的申請書(shū)15
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的.父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書(shū)貧困戶(hù)申請書(shū)
索賠的申請書(shū)16
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門(mén)診醫療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱(chēng)
職業(yè)
事故經(jīng)過(guò)
事故日期
原因
地點(diǎn)
現狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(guò)(申請人詳細填寫(xiě))
事故是否報公安/交警/勞動(dòng)或衛生部門(mén)處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說(shuō)明：
申請人姓名
聯(lián)系電話(huà)
與被保險人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開(kāi)戶(hù)銀行
戶(hù)名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書(shū)上所填寫(xiě)的內容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的'后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無(wú)法確定的相關(guān)責任。
申請人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠的申請書(shū)17
保險理賠申請書(shū)格式
一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。
理賠申請書(shū)的`大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書(shū)范文
1）如果出險人未滿(mǎn)十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;
2）如果出險人年滿(mǎn)十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;
第二項填出險人資料和出險的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說(shuō)明出險經(jīng)過(guò)及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉彎時(shí)碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療�，F已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠的申請書(shū)18
安省由今年6月1日開(kāi)始實(shí)施新的汽車(chē)保險規例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒(méi)支付任何賠償的話(huà)，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經(jīng)紀盛子揚表示，汽車(chē)保險費將調降，但比率因人而異。新規定更人性化，保費的`地域差異也大幅縮窄。
資深保險經(jīng)紀盛子揚說(shuō)，新規定主要是醫療護理的調整，由于理賠金額減少，車(chē)主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償，現時(shí)的醫療、康復及護理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫療和康復及護理服務(wù)，目前分別各有100萬(wàn)元，也降至合計100萬(wàn)元。車(chē)主可額外投保13萬(wàn)元的非嚴重傷害醫療、康復及護理服務(wù)，或100萬(wàn)元嚴重傷害醫療、康復及護理服務(wù)。
申請人：
20xx年10月25日
索賠的申請書(shū)19
1、索賠函的概念
索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護其他權利的書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實(shí)及根據。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據合同及有關(guān)國家的.商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見(jiàn)或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。
索賠的申請書(shū)20
申請人：____，女
____年___月__日生
住址：____，身份證號碼：_______
電話(huà)：____。
申請事項：
支付申請人保險賠償款___元。
事實(shí)與理由：
____年__月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)__車(chē)主___許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷___（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)__醫院搶救無(wú)效死亡。__公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與___的'父母達成賠償協(xié)議，并賠償___的父母各項費用合計___元。根據___車(chē)主__與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償___父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司__支公司
申請人：___
____年___月______日
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