工傷申請書(shū)范文（精選17篇）

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì )，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編收集整理的工傷申請書(shū)范文，歡迎閱讀與收藏。

　　工傷申請書(shū) 1

　　申請人：____，性別__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。 聯(lián)系電話(huà)__________。

　　被申請人：____公司，地址：______________。

　　法定代表人：______ 職務(wù)：

　　請求事項： 請求依法認定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為_(kāi)___，現已住院治療____個(gè)月，花費醫藥費____元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 2

　　申請人：張___，性別_____，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：襄陽(yáng)市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)。

　　被申請人：

　　襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20___年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人張____是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人張____于20___年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人張____頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。

　　住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于____年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝!

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 3

　　申 請 人：李____男 漢族 生于19____年__月____日 系__________有限公司職工 現住__________125號 身份證號：______________電話(huà)：____________

　　被申請人：__________有限公司 住所地:__________工業(yè)集中區。

　　法定代表人：______系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話(huà)：________請求事項：

　　請求依法認定申請人在____年__月____日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　____年____月____日，申請人到被申請人處上班。____年____月____日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往________醫院住院治療，期間住院____天，花去醫療費用______元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 4

　　申請人：____

　　被申請人：___.

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂；

　　3失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 5

　　申請人：____，年月日出生，漢族現住________

　　被申請人：____，女，年月日出生，漢族，現住____

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服__區人民法院的'一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 6

　　申請人：__，性別，_年_月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是_公司職工。

　　被申請單位：_公司，地址：____

　　法定代表人：__任_職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：___

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在__時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是__公司職工，__年_月被招入公司，擔任_工作，在_年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在_市_醫院住院治療，現已治療_個(gè)月，花費醫藥費_元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：___

　　20__年_月_日

　　工傷申請書(shū) 7

　　申請人：____

　　被申請人：____

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人哥哥____在 ____年 9 月 26 日 的.死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　事實(shí)與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請人哥哥____在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， ____年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機____讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成____死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥____死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 8

　　申請人：___，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王___，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳_，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于20__年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 9

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生

　　民族_，籍貫，住___市___街

　　身份證號碼：___，是__公司職工。

　　聯(lián)系電話(huà)_____.

　　被申請人：__公司，地址：___.

　　法定代表人：___任__職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：___

　　請求事項：請求依法認定申請人在___（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月被招聘進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　根據《工傷保險條例》第_條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 10

　　申請人：李男漢族生于19__年__月____日系__有限公司職工現住__125號身份證號：___電話(huà)：___

　　被申請人：__有限公司住所地:工業(yè)集中區。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話(huà)：___請求事項：___

　　請求依法認定申請人在20__年__月____日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

　　20__年____月____日，申請人到被申請人處上班。20__年____月____日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往__醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用__元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 11

　　申請人：_，女，__年_月_日出生，_族，_省_縣_

　　鎮_村_組人，住_市_區_街，身份證號碼：____，聯(lián)系電話(huà)：_____。

　　被申請人：廣州市番禺區___飲食店，廣州市番禺區____

　　法定代表人：__，聯(lián)系電話(huà)：_____。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在_年_月_日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區___飲食店職工，于__年_月_

　　日被招入該飲食店，擔任__。__年__月_日下午約_點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人_受傷。申請人受傷后，立即在___醫院治療，診斷為_(kāi)_，后轉入___醫院治療，仍診斷為_(kāi)___。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 12

____市勞動(dòng)局領(lǐng)導：

　　我叫________，女，_______________年生，中共黨員。_______________年_______月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。

　　因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，_________年_______月_______日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。_________年_______月_______日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。_________年_______月_______日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。_________年_______月_______日早再次休克被送往市醫院急救。_________年_______月_______日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的`經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—_________《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 13

　　申請人：

　　性別：

　　出生年月：

　　工作單位：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　家庭地址：

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折

　　3、創(chuàng )傷性休克

　　4、頭部開(kāi)放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 14

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話(huà)：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 15

　　申請人：____，女，19__年__月__日出生，漢，籍貫____，�。篲___

　　工作單位：__市__小學(xué)

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在__年__月__日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。 因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。

　　根據____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

　　3、教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；

　　4、教師為參加單位組織的`文體活動(dòng)（比賽）而導致的意外傷亡事故；

　　5、教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

　　7、國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

　　1、負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的處理意見(jiàn)等材料；

　　2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén)；

　　3、主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請；

　　4、各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。

　　申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 16

　　申請人：嚴____，性別男，19____年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：____________。嚴____，男，19____年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：____。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴____在20______年9月26日的'死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　事實(shí)與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王____讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴____死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴____死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

__________縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

申請人（簽字）：

　　___年___月___日

　　工傷申請書(shū) 17

　　申請人：嚴____，性別男，______年___月___日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴____在______年___月___日的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：______年___月___日，申請人哥哥嚴____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年___月___日乘坐該公司拉磚的.貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王____讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴____死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴____死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人（簽字）：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張____的證明，證明嚴____在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

申請人：__

　　__年__月__日

【工傷申請書(shū)】相關(guān)文章：

工傷辭職申請書(shū)10-26

工傷鑒定申請書(shū)07-11

工傷申請書(shū)范文09-07

個(gè)人工傷申請書(shū)10-30

工傷賠償申請書(shū)01-16

關(guān)于工傷申請書(shū)范文10-07

工傷的仲裁申請書(shū)模板02-23

工傷認定申請書(shū)20篇01-09

個(gè)人工傷認定申請書(shū)05-18

工傷認定申請書(shū)須提供的資料12-26