調解申請書(shū)（精選15篇）
在現在的社會(huì )生活中申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編為大家收集的調解申請書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
調解申請書(shū) 1
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患者姓名：________性別：____年齡：________
身份證號：____________電話(huà)：____________家庭住址：____________
委托代理人姓名：________電話(huà)：____________與患者關(guān)系：________
�。ǘ┥暾堈{解的糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾堈{解的.爭議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{解的賠償金額：
特申請____________地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人：
申請日期：______年______月______日
調解申請書(shū) 2
______縣公安局______派出所：
本人李______，系永建轄區______村委會(huì )_________村村民，______年______月___日21時(shí)許，本村村民楊______及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊______及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20______）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的'傷情為輕傷，后續治療費4500――5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。
特此申請。
申請人：
日期：
調解申請書(shū) 3
申請人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解。
調解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
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_______年_______月_______日
調解申請書(shū) 4
編號：_______________（______）______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、由________________承擔所有的醫療費用_____________元；
2、________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現金________________元；
2、在________________年______月______日前，由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫療費用。
本工傷糾紛調解協(xié)議書(shū)一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名）_____________
調解員（簽名）_____________
________________年__________月___________日
調解申請書(shū) 5
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王____承擔責任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調解申請書(shū) 6
申請人：_______有限公司
法定代表人：________，總經(jīng)理
住所地：
被申請人：________，男，______年______月______日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區______村二組，身份證號碼：________。
申請事項：
一、強制執行被申請人王________按照(20______)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強制執行被申請人自______年______月______日至______年______月______日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執行被申請執行人自(20______)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的履行期限屆滿(mǎn)之日起至還清款項之日止的'遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執行費由被申請人王________承擔。
事實(shí)和理由：
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區人民法院于______年______月______日開(kāi)庭審理。案件在法官的主持下調解成功，雙方當事人當場(chǎng)簽收了五華區人民法院作出的
(20______)五法黑民初字第365號《民事調解書(shū)》。調解書(shū)中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王________應于______年______月______日前償還400000元，并于______年______月______日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書(shū)生效后，被申請人________在______年______月______日前并未償還欠款，之后于______年______月______日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執行。
此致
_______市_______區人民法院
申請人：________有限公司
______年______月______日
調解申請書(shū) 7
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調解的爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由：
申請調解的`索賠金額：
特申請_________市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。
申請人：______
申請日期：______
______年______月______日
調解申請書(shū) 8
申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________
被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡(jiǎn)要情況：________________________________當事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。
申請人（簽名蓋章或按指紋）：________________
________年________月________日
調解申請書(shū) 9
申請人：____________姓名：____________，性別：____________，民族：____________，出生：____________，日：____________，聯(lián)系方式：____________，單位或住址_________
被申請人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)_________法定代表人職務(wù)：____________，聯(lián)系方式：____________，委托代理人_________聯(lián)系方式：____________，單位地址糾紛_________
簡(jiǎn)要情況：_________
當事人申請事項：_________
行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人：____________
日期：________年____月____日
調解申請書(shū) 10
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區________村委會(huì )____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見(jiàn)書(shū)及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費____________元。
鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。
特此申請。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請人：__________________
________年____月____日
調解申請書(shū) 11
申請人：_________________
被申請人：_________________醫院
地址__________________________
聯(lián)系電話(huà)__________________________
法定代表人(負責人)：_______________________
職務(wù)：_________醫院院長(cháng)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。
事實(shí)和理由
__________年________月__________日下午，申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的'地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。
申請人：_________________
日期：_________________
調解申請書(shū) 12
______交警隊：
申請人：
請求事項
請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計____元。
事實(shí)與理由
申請人與于____年________月________日時(shí)分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
申請人：
______年______月______日
調解申請書(shū) 13
原告方：________
被告方：________
原告_______、_______、_______、_______訴被告_______縣_______汽車(chē)運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現達成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告_______生活費10545.68元、原告_______生活費12052.20元、原告_______生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失_____元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)。
現本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進(jìn)行適當核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時(shí)即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的`同時(shí)將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
代理人：_________
______年______月______日
調解申請書(shū) 14
申請人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解。
調解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）
_______年_______月_______日
調解申請書(shū) 15
申請人：
地址：
申請事項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實(shí)與理由
______年______月______日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。______年______月______日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于______年______月______日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳______年______月______日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止______年______月______日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關(guān)規定，特申請依法調解。
此致
_______縣_______鎮人民政府
申請人：
______年______月______日
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