_____老師:

 

　　我因_______________________原因，需請假___(天或節)，從__月__日__時(shí)【 節】-----__月__日__時(shí)【 節】，去往地點(diǎn)__________________，請假期間有效聯(lián)系方式________________，離校后的一切安全責任自負，特懇請老師批準。

 

　　__年級__班學(xué)生(簽字)：______ 家長(cháng)意見(jiàn)：

 

　　班主任意見(jiàn)(簽字)： 門(mén)衛放行情況：

 

　　備注：本假條暫由門(mén)衛保存，每周五放假后交安全管理辦公室統一保存、管理直至期末。

 

時(shí)間：____年___月___日