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定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度（通用20篇）
在當下社會(huì )，我們都跟制度有著(zhù)直接或間接的聯(lián)系，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則。你所接觸過(guò)的制度都是什么樣子的呢？下面是小編精心整理的定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度（通用20篇），希望對大家有所幫助。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 1
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務(wù)政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的各項任務(wù)。
六、加強院內財務(wù)監督檢查和業(yè)務(wù)指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的'管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關(guān)部門(mén)對醫�；鹗罩Ш徒Y余情況的監督檢查工作。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 2
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的.醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。
十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 3
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的.各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 4
�。ㄒ唬╅T(mén)診的費用結算
1、門(mén)診醫療費用結算統一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門(mén)診就醫時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門(mén)診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關(guān)的診療數據通過(guò)大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱�'費用結算
1、被保險人入院時(shí)，住院收費處應核實(shí)被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規定的時(shí)間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時(shí)，應根據《試行辦法》及有關(guān)規定，通過(guò)大醫保結算系統，將相關(guān)的結算數據上傳至醫保結算中心進(jìn)行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會(huì )保險住院結算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì )局與定點(diǎn)醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應按時(shí)送報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費員應文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 5
一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。
四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的`監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 6
1、為加強定點(diǎn)零售藥店的管理，規范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會(huì )勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規，并在主管部門(mén)的`領(lǐng)導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴格按照有關(guān)規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時(shí)上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無(wú)誤。
8、基本醫療保險藥品銷(xiāo)售管理規定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應核驗其醫療保險證歷本和社會(huì )保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應是由定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷(xiāo)售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷(xiāo)售；外配處方應保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據病情進(jìn)行選購調配。
�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關(guān)規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關(guān)規定調配、銷(xiāo)售；
�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時(shí)，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱(chēng)、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。
�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長(cháng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 7
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩�.名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 8
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱(chēng)、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時(shí)應細心謹慎，遵守調配技術(shù)操作規程并執行處方制度的規定。
三、熟記各種藥品的價(jià)格，劃價(jià)準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時(shí)應耐心向病人說(shuō)明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢(xún)。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。
七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領(lǐng)導處理。
八、劇、毒藥品的.處方按其管理條例細則進(jìn)行調配。
九、嚴格執行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫用材料價(jià)格，接受監督。
十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 9
一、醫療保險管理制度
(一)機構管理
1.建立醫院醫保管理小組，由組長(cháng)負責(組長(cháng)由副院長(cháng)擔任)，不定期召開(kāi)會(huì )議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫�？啤�)，并配備2名專(zhuān)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3.貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫保的政策、規定。
4.監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。
5.及時(shí)查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴(已設置投訴箱)，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
(二)醫療管理制度
1.嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時(shí)嚴格核對《醫療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時(shí)，應扣留醫療保險證，及時(shí)報告醫院醫�？�，醫院醫�？萍皶r(shí)上報市醫保中心。
2、診療時(shí)嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。
3.藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4.收住病人時(shí)必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為;住院用藥必須符合醫保有關(guān)規定，使用自費藥品必須填寫(xiě)自費藥品患者同意書(shū)，檢查必須符合病情需要。
5.出院帶藥嚴格按規定執行。
(三)藥房管理制度
1.嚴格執行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫用材料價(jià)格，接受監督。
3.確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
(四)財務(wù)管理制度
1.認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無(wú)誤地輸入電腦。
2.配備專(zhuān)人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關(guān)資料。
3.新增醫療項目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫保中心上報。
4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執行醫療收費標準。
5.對收費操作上發(fā)現的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
6.參保人員出院結帳后，要求查詢(xún)收費情況，醫保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認真解釋?zhuān)煌普啞?/p>
(五)信息管理制度
1.當醫保刷卡出現錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫�？�，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫保中心查詢(xún)。
2.當醫保結算出現問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫�？�，由醫�？苼�(lái)查對，確保結算正確，如在查對過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)和醫保中心溝通、協(xié)調。
3.信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫保系統的正常運行。
二、醫院醫保工作制度及管理措施
�。�一）、醫保工作制度
1.認真貫徹執行市政府及市社保局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
2.在副院長(cháng)的領(lǐng)導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫療保險管理工作。
3.堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
5.定期(每月)報送各項醫療保險費用執行情況報表。
6.加強工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。
7.全院醫護人員醫保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。
�。ǘ�、基本醫療保險管理措施
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。
2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
3、在診治、記賬時(shí)必須核對病歷和醫�？�，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。
4、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫院醫�？�。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書(shū)的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。
6、醫保目錄內的同類(lèi)藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、按時(shí)向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回醫�；饝Ц兜尼t療費用，做到申報及時(shí)、數據準確.
8、保證醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
�。ㄈ┗踞t療保險就醫管理措施
1、基本醫療保險門(mén)診就醫管理措施
(1)對前來(lái)就醫的患者，接診醫生要詢(xún)問(wèn)是否是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是否為同一人，如醫務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫療費用由開(kāi)方醫生承擔。
(2)門(mén)診醫師在接診醫�；颊呔驮\時(shí)，要按門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求認真書(shū)寫(xiě)醫保專(zhuān)用病歷。
(3)嚴格執行首問(wèn)、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。
(4)要主動(dòng)向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類(lèi)藥。
(5)堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規行為。
(6)對處方用藥有懷疑的病人，請他在《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
(7)對門(mén)診持《慢性病卡》的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。
(8)如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
(9)嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
(10)嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
2、基本醫療保險住院管理措施
(1)、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門(mén)診醫生應開(kāi)具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫�？ㄞk理微機住院登記，同時(shí)依據醫保規定收取住院押金。
(2)、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《醫保證》、身份證相符。
(3)、實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
(4)、住院期間《醫療證》必須交醫院管理，
(5)、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。
(6)、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
(7)、對進(jìn)行和使用非醫保范圍的醫療服務(wù)，要征得醫保病人的'同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書(shū)》，以避免醫保病人個(gè)人承擔的費用增加。
(8)收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫保有關(guān)規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。
3、基本醫療保險門(mén)診慢性病管理措施
醫生接診持門(mén)診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無(wú)誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴格按照醫保規定的慢性病病種用藥范圍開(kāi)具處方。
4、特檢特治審批管理措施
醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫(xiě)《特檢、特治審批單》，由科主任批準并簽字、醫院醫�？茖徟�，再報送市醫保中心審批后方可進(jìn)行。
5、轉院轉診管理措施
(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會(huì )診檢查仍不能確診的疑難病癥病人;②因本院條件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人;③危、急、重癥病人必需轉院搶救的;④醫院無(wú)條件治療的專(zhuān)科疾病病人。經(jīng)治醫師提出建議，主治醫師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專(zhuān)科或三級綜合(中醫)醫院。
(2)不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。
6、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施
凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：
(1)屬門(mén)診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開(kāi)具。
(2)屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書(shū)》。
7、醫療保險管理獎懲管理辦法：
為規范醫院社會(huì )醫療保險參保人就醫服務(wù)管理，提高醫療保險服務(wù)質(zhì)量，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《城鎮職工基本醫療保險暫行規定(2010)》(【2010】40號)、《社會(huì )醫療保險服務(wù)管理暫行辦法》(【2007】60號)及配套管理辦法和市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求，結合醫院實(shí)際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：
一、獎勵
履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報，避免社�；饟p失的，每1例在該醫務(wù)人員當月崗位考核表評分加1分。
二、懲處
(1)、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1―3分。
�、偬幏綍�(shū)寫(xiě)不符合《處方管理辦法》規定的;
�、谔峁┑拈T(mén)診或住院清單不符合醫保清單要求的;
�、鄄粐栏駡绦嗅t保有關(guān)規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等;
�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的;
�、輰Α跋拗剖褂梅秶彼幤�,不按限制范圍使用的;
�、迣⒖梢杂涃~的醫保范圍內項目由參�；颊咦再M，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等;
�、呶醋袷剞D院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的;
�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實(shí)際費用不相符的。
(2)、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2―5分。
�、侔l(fā)現使用非本人醫�？ǖ娜藛T享受基本醫療保險門(mén)診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的;
�、谔幏剿幬飼�(shū)寫(xiě)、診療單據項目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的;
�、鄄环献≡阂螅簩⒖梢蚤T(mén)診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的;
�、軐⒉环厢t保支付范圍的疾病進(jìn)行醫保記帳支付的;
�、輶齑沧≡旱�
�、薹纸庾≡河涃~：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬;
�、卟v記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的;
�、噙`反物價(jià)政策，不按市物價(jià)部門(mén)規定的收費標準收費的;
(3)、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3―8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：
�、侔l(fā)現使用非本人醫�？ǖ娜藛T享受基本醫療保險住院醫療待遇。
�、谧黾俨v：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實(shí)情況不相符的;
�、奂膊≡\斷、治療轉歸等方面弄虛作假的;
以上管理制度及管理措施，醫務(wù)人員必須嚴格遵守，依據《滄州市職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》保證我院醫療保險工作正確順利進(jìn)行。
三、醫保工作定期總結分析制度
為進(jìn)一步提高我院醫療保險管理水平，及時(shí)了解醫保服務(wù)質(zhì)量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。
1、醫院醫�？朴诿考径冉Y束前，對本季度醫保工作情況進(jìn)行詳細的總結，重點(diǎn)分析醫院本季度醫保工作中存在的問(wèn)題，今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點(diǎn)。
2、醫院醫�？谱龊糜涗浐捅O督、考核工作。
四、醫保工作信息反饋制度
為及時(shí)反饋醫保工作過(guò)程中出現的問(wèn)題，以便醫院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應對處理，確保醫保工作正常開(kāi)展，特制定醫保工作信息反饋制度。
一、反饋信息包括以下幾方面：
1、醫保管理中心的信息，如會(huì )議、文件等;
2、參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等;
3、醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見(jiàn)等;
4、向科室發(fā)布的醫保信息;
5、與醫保管理中心的各種聯(lián)系、溝通。
二、醫院醫�？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。
三、分管醫院醫�？频脑侯I(lǐng)導指定專(zhuān)人負責定期收回已由相關(guān)科室填寫(xiě)好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與醫保管理中心聯(lián)系、商議。
四、耐心聽(tīng)取醫保參保者的意見(jiàn)，并做好醫保參保者意見(jiàn)的登記、處理。
五、醫院醫�？埔匾曖t保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、醫保參保者的意見(jiàn)與要求，對重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認真改進(jìn)。
六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 10
第一章 準 則
第一條 為了貫徹落實(shí)《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于落實(shí)國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見(jiàn)的通知》精神，建立長(cháng)效機制，切實(shí)提升醫院統計工作的及時(shí)性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實(shí)、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門(mén)及社區衛生服務(wù)中心（站）。
第三條 統計工作堅持集體領(lǐng)導與個(gè)人分工負責相結合，按照誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實(shí)的責任體系。
第四條 統計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規，真實(shí)、準確、完整、及時(shí)地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門(mén)和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門(mén)、統計人員及其他部門(mén)、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。
第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責
第六條 統計工作實(shí)行“專(zhuān)人負責，歸口管理”制度，壓實(shí)責任，過(guò)錯追究。醫院統計管理部門(mén)為績(jì)效辦，負責制訂全院統計工作的有關(guān)規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協(xié)調，編制統計歷史資料。
第七條 各部門(mén)要明確數據來(lái)源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術(shù)規范，保證源頭數據質(zhì)量。
第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門(mén)主任、主管院領(lǐng)導審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責。
財務(wù)科：負責衛生健康財務(wù)年報，醫療費用統計月報表等財務(wù)數據統計上報工作。
人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實(shí)時(shí)報表）等人力資源管理統計上報工作。
醫務(wù)部：負責衛生統計數據網(wǎng)絡(luò )直報及醫療相關(guān)數據統計上報工作。
醫保辦：負責與醫保有關(guān)的數據統計上報工作。
藥劑科：負責與藥品管理有關(guān)的數據統計上報工作。
公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。
醫改辦：負責自治區醫改領(lǐng)導小組秘書(shū)處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。
信息科：配合各部門(mén)從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。
績(jì)效辦：負責國家公立醫院績(jì)效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門(mén)對外上報的數據。
上述未提到的部門(mén)，上級有關(guān)部門(mén)要求上報的數據，按照部門(mén)職責分工進(jìn)行統計上報。各單位、部門(mén)整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績(jì)效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門(mén)規定的時(shí)間要求先報績(jì)效辦審核，再上報。
績(jì)效辦統籌協(xié)調各部門(mén)統計工作，加強部門(mén)間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時(shí)加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。
第三章 統計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實(shí)做好衛生資源、醫療服務(wù)、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務(wù)調查、醫改監測等專(zhuān)項調查統計工作。
第十一條 建立“數據質(zhì)疑，及時(shí)糾正”工作機制，對相關(guān)數據進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數據要及時(shí)查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實(shí)、準確、無(wú)誤。
第十二條 進(jìn)一步加強數據質(zhì)量管理和開(kāi)發(fā)應用。利用信息化手段逐步完善數據質(zhì)量評估體系，針對各項統計調查任務(wù)，建立數據質(zhì)量評估和反饋機制，推動(dòng)統計數據質(zhì)量提升。
第十三條 探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應用，創(chuàng )新數據采集、開(kāi)發(fā)、存儲方式，提升統計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數據說(shuō)話(huà)、用數據決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數據價(jià)值，創(chuàng )新展示方式，以科學(xué)、客觀(guān)的統計數據反映醫院發(fā)展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。
第十五條 各種統計調查的.原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò )安全相關(guān)規定，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業(yè)務(wù)數據庫及信息系統的可靠運行。
第十七條 強化對數據采集、管理、服務(wù)、開(kāi)放、共享、使用全過(guò)程管理，建立安全信息通報和應急處置聯(lián)動(dòng)機制，有效保護個(gè)人隱私和信息安全。
第五章 監督檢查及責任追究
第十八條 嚴格落實(shí)防懲問(wèn)責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺(jué)接受上級主管部門(mén)的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。
第二十條 本辦法由績(jì)效辦負責解釋?zhuān)韵掳l(fā)之日起執行。
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
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第一章 總 則
第一條 為促使本市衛生統計信息工作的規范化和系統化，充分發(fā)揮衛生統計信息在衛生管理與決策中的信息、咨詢(xún)與監督作用，更好地為本市衛生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據《中華人民共和國統計法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《統計法》）、《X經(jīng)濟特區統計條例》及《全國衛生統計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛生統計信息工作的基本任務(wù)是根據《統計法》和國家有關(guān)政策法規，依法采集衛生資源投入、分配與選用、衛生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實(shí)行統計咨詢(xún)和統計監督。
第三條 市、區衛生局和各衛生事業(yè)單位應根據《統計法》的有關(guān)規定，重視和加強統計專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊伍建設，充實(shí)統計信息人員，提高統計信息人員的素質(zhì)。統計信息人員按《統計法》行使衛生統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。
第四條 市、區衛生局在開(kāi)展統計信息工作中應與國家衛生部、廣東省衛生廳統計信息中心和同級政府統計機構密切配合，并在業(yè)務(wù)上接受其指導。
第五條 各區衛生局和各衛生事業(yè)單位應當嚴格按照本制度實(shí)施衛生統計信息管理工作，并根據本制度，結合本區、本單位的具體情況，制定相應的統計信息工作管理制度和統計信息人員崗位職責。
第二章 組織管理
第六條 市衛生局規劃財務(wù)處為全市衛生統計信息職能主管部門(mén)，市醫學(xué)信息中心為全市衛生統計信息業(yè)務(wù)指導部門(mén)，均應配備專(zhuān)職統計信息管理人員；區衛生局根據統計工作任務(wù)的需要確定主管部門(mén)并配備專(zhuān)職或兼職統計管理人員。
第七條 醫療衛生機構的統計信息組織按下列原則設置：
�。ㄒ唬└骷壐黝�(lèi)醫院設立統計信息機構，配備專(zhuān)職統計人員。
�。ǘ┢渌l生機構根據本單位統計工作任務(wù)的需要配備適當的專(zhuān)職或兼職統計人員。
�。ㄈ└骷壐黝�(lèi)衛生機構均按屬地化管理，及時(shí)按規定與各區衛生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系，接受業(yè)務(wù)指導。
第三章 人員配置
第八條 醫院的統計信息人員按以下標準配備：
1、300張床位以下2-3人；
2、300-500張床位3-4人；
3、500-800張床位4-5人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專(zhuān)職統計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區衛生局和各醫療衛生機構增加或補充專(zhuān)職衛生統計人員，原則上應從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專(zhuān)職或兼職統計人員，必須按《X經(jīng)濟特區統計條例》的要求，持有《統計從業(yè)資格證書(shū)》才能上崗，并按時(shí)參加年審。對已經(jīng)在崗的統計人員尚未領(lǐng)取《統計從業(yè)資格證書(shū)》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續在崗工作。
第十條 市、區衛生局和各醫療衛生機構應當建立衛生統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業(yè)務(wù)水平。統計信息人員繼續教育參照國家人事部、國家統計局聯(lián)合印發(fā)的《統計人員繼續教育暫行規定》、X市衛生局印發(fā)的《X市繼續醫學(xué)教育管理辦法》執行。
第四章 衛生統計信息工作職責
第十一條 市、區衛生局統計信息工作職責：
�。ㄒ唬┴撠熤贫ū臼�、區衛生統計信息工作制度和發(fā)展規劃，執行國家衛生統計調查任務(wù)，指導本市、區衛生統計信息工作，對本市、區衛生統計信息工作進(jìn)行監督檢查。
�。ǘ﹫绦袊医y計報表制度，負責本市、區衛生統計報表的'收集、審核、匯總，并按時(shí)上報上級衛生行政部門(mén)和同級統計管理部門(mén)。
�。ㄈ┴撠煿急臼�、區衛生事業(yè)發(fā)展情況統計公報，統一管理、提供衛生統計信息資料，統計咨詢(xún)。
�。ㄋ模┳龊眯l生統計信息年鑒。
�。ㄎ澹┻M(jìn)行統計分析和統計科學(xué)研究，編寫(xiě)衛生統計信息綜合分析年報。
�。┙M織衛生統計信息培訓、交流活動(dòng)，并負責開(kāi)展本市、區衛生統計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┙⒑屯晟票臼�、區衛生統計信息自動(dòng)化系統，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛生統計信息有關(guān)的學(xué)會(huì )活動(dòng)。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)
第十二條 市醫學(xué)信息中心統計工作職責：
�。ㄒ唬﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)對本市、區衛生統計信息工作進(jìn)行指導和監督檢查。
�。ǘ﹫绦袊医y計報表制度，協(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)收集、審核、匯總本市、區衛生統計報表，并按時(shí)上報上級衛生行政部門(mén)和同級統計管理部門(mén)。
�。ㄈ﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)開(kāi)展本市、區衛生事業(yè)發(fā)展情況統計公報的公布工作，并在市衛生局統計主管部門(mén)的指導下提供衛生統計信息資料的查詢(xún)和統計咨詢(xún)服務(wù)。
�。ㄋ模﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)完成衛生統計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
�。ㄎ澹┻M(jìn)行統計分析和統計科學(xué)研究，協(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)編寫(xiě)衛生統計信息綜合分析年報。
�。﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)組織衛生統計信息培訓、交流活動(dòng)，并在市衛生局統計主管部門(mén)的指導下開(kāi)展本市、區衛生統計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┰谑行l生局統計主管部門(mén)的指導下建立和完善本市、區衛生統計信息自動(dòng)化系統，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛生統計信息有關(guān)的學(xué)會(huì )活動(dòng)。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)。
第十三條 醫療衛生機構統計信息工作職責：
�。ㄒ唬└鶕局贫鹊囊�，結合本單位的具體情況，制定統計信息工作制度和發(fā)展規劃。
�。ǘ﹪栏駡绦袊倚l生統計調查制度，按時(shí)完成各類(lèi)衛生統計報表和統計調查任務(wù)，確保統計數據準確無(wú)誤。
�。ㄈ┳龊迷加涗�、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時(shí)備份電腦數據。
�。ㄋ模┳龊媚甓刃l生統計資料匯編。
�。ㄎ澹⿲Ρ締挝坏挠媱潏绦�、業(yè)務(wù)開(kāi)展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或專(zhuān)題統計分析，實(shí)行統計服務(wù)和統計監督。
�。┳龊媒y計咨詢(xún)和信息反饋工作，準確、及時(shí)地為有關(guān)部門(mén)提供統計信息。
�。ㄆ撸┯袟l件的單位可采取創(chuàng )辦統計櫥窗、統計簡(jiǎn)報等方式豐富統計工作的內容，增強統計工作的表現力和影響力。
�。ò耍┓e極參與本單位信息化建設工作，推進(jìn)統計信息的網(wǎng)絡(luò )化和規范化建設。
�。ň牛┌匆笸瓿衫^續教育培訓任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
�。ㄊ┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)
第五章 衛生統計調查和統計報表制度
第十四條 市、區衛生局管轄范圍內的地方衛生統計報表，必須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經(jīng)地方衛生局批準頒發(fā)，并報同級政府統計機構備案。統計調查范圍超出市、區衛生局管轄范圍的地方衛生統計報表，須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經(jīng)當地衛生局批準報同級政府統計機構批準后頒發(fā)。
第十五條 由市、區衛生局制定，經(jīng)同級政府統計機構備案或批準的衛生統計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關(guān)名稱(chēng)、備案或批準機關(guān)名稱(chēng)、備案或批準文號。衛生統計信息機構或統計人員必須嚴格按照統計調查程序、上報日期和有關(guān)規定執行統計調查任務(wù)，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛生部制定的《全國衛生統計報表制度》是全國統一的衛生統計標準，市、區衛生局可在嚴格執行《全國衛生統計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛生統計報表制度。衛生統計報表制度未經(jīng)制定機關(guān)同意，任何單位和個(gè)人不得修改。
第十七條 市屬衛生事業(yè)單位和各區衛生局須上報的各類(lèi)衛生統計報表及時(shí)限要求：
�。ㄒ唬┟吭�15日前須報送上月如下報表：
1.醫院工作報表（門(mén)診部分）；
2.醫院工作報表（醫技科室）；
3.醫院工作報表（住院部分）；
4.醫院各科（區）經(jīng)濟收入報表；
5.醫院收支情況及經(jīng)濟效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫療費報表；
7.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)報表；
8.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（合計）；
9.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（男）；
10.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（女）；
11.單病種報表；
12.醫院住院病人手術(shù)分類(lèi)報表。
13.病案首頁(yè)原始數據。
�。ǘ┘緢�、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛生機構基本情況調查表（衛統1表），同時(shí)報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
2. 醫療機構運營(yíng)情況調查表（衛統4表），同時(shí)報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛生所、醫務(wù)室、社區衛生服務(wù)站調查表（衛統6表，由區衛生局報送）；
4. XX縣基本情況（衛統6表附表，由區衛生局報送）
�。ㄈ�3月20日前須報送如下報表：
1. 衛生機構人力資源基本信息調查表（衛統2表）；
2. 部分衛生機構設備調查表（衛統3表）。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 12
濟南市從20XX年實(shí)行按人頭定額�？傤~預算。單病種定額和人均次住院費用定額相結合的復合式付費方式以來(lái)，起到控制醫療費用的作用，甚至影響醫療質(zhì)量與安全的問(wèn)題發(fā)生。各醫保定點(diǎn)醫院如何既能將醫療費用控制在定額指標范內，又能杜絕以上問(wèn)題發(fā)生，促進(jìn)醫院的健康發(fā)展，是面臨的現實(shí)問(wèn)題。筆者所在醫院通過(guò)分析醫療費用影響因素，制定了相應的控制措施，達到較好效果，簡(jiǎn)介如下。
1影響因素與控制方法
1.1影響醫療費用的因素在醫保定額付費方式出現，普遍采用的付費方式是項日付費，醫療機構在提供醫療服務(wù)過(guò)程中，提供的醫療服務(wù)越多醫療收費就越多。而促使醫療服務(wù)項日增多的因素是多方面的。
1.1.1客觀(guān)因素現代生活節奏加快。飲食結構小合理。環(huán)境污染。人口老齡化速度加劇等，使某些疾病相對增多，如惡性腫瘤。心腦管病。糖尿病發(fā)病年齡甲，惡性程度高，治療周期長(cháng)，治療成木高。同時(shí)，現代高新診療技術(shù)的廣泛應用，在人人提高病診斷和治療水平的同時(shí)，也帶來(lái)了治療成木的上升，如新材料。新技術(shù)的技術(shù)含量和價(jià)格都是較高的，導致醫療費用的增加。
1.1.2主觀(guān)因素一是在政府投入小足。補償小到位的情況下，醫療機構只能依靠增加醫療收入來(lái)維持運行和發(fā)展，經(jīng)濟指標和科室。個(gè)人利益掛鉤，醫療費用必然增長(cháng)。二是醫療糾紛中的舉證責任倒置，使得醫師有意識地盡一切可能地完備化驗檢查項日作為潛在的法律依據，這也無(wú)形中增加了醫療費用。三是消費者收入水平和健康需求層次消費者對檢查治療項日要求標準。全面性和多樣化拉動(dòng)了醫療消費需求。
1.2醫療費用控制方法
1.2.1開(kāi)展臨床路徑管理
臨床路徑是“醫療團隊標準化作業(yè)流程”，是規范醫療行為�？s短住院天數�？刂漆t療費用的有效途徑和通行做法。通過(guò)開(kāi)展臨床路徑管理，小僅使醫師的治療方案對患者的治療周期。醫療質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響，同時(shí)，在控制醫療費用問(wèn)題上也充分發(fā)揮了醫師的主導作用。
1.2.2分科定額結算管理將醫保機構的'定額
各科室前三年發(fā)生費用情況采用微積分原理分解為各科室的定額控制指標，醫院與科室乙間按照科室定額控制指標進(jìn)行結算。實(shí)際費用超出定額指標部分主要由科室承擔低于定額指標的余額院內統一調配，該管理辦法集于一體，調動(dòng)了科室控制醫療費用的積極性和主動(dòng)性。
1.2.3耗材限價(jià)管理
一是部分普通耗材在醫院實(shí)行限價(jià)收費，包括輸液器。避光輸液器。吸氧管。吸氧裝置。導尿包。留置針。16人類(lèi)100多種體內置放耗材進(jìn)行統籌范圍限價(jià)，比如各類(lèi)導扮統籌限價(jià)700元/根。三是對能反復消毒使用的不允許使用一次耗材。
2控制效果
筆者所在醫院針對醫療費用增長(cháng)的原因，有所為有所小為，通過(guò)上述一系列管理措施，在醫院醫療保險精細化管理方面取得了明顯效果。
2.1促進(jìn)了醫療行為的規范化管理臨床路徑管理的實(shí)施，做到了施治。合理檢查。合理治療。合理用藥濟南市醫�；颊咚幷急葟�53%降到45%，耗占比穩步下降，平均住院日從12.3 d降低到11d，提高了醫療質(zhì)量。
2.2增強了醫護人員的成木效益意識臨床一線(xiàn)工作人員是醫療保險服務(wù)的直接提供者，對醫療保險基金的控制起著(zhù)“節流閥”的作用，是醫療保險管理的重點(diǎn)環(huán)節。分科定額管理措施，加強了對醫療行為的控制，使科室人員成木控制意識增強，效果明顯，有效地開(kāi)人處方。亂檢查。亂收費。
2.3提高了醫院在社會(huì )上的美譽(yù)度合理收治患者，合理調劑醫保定額，拒收推語(yǔ)患者的問(wèn)題得到解決，我院20XX年。20XX年。20XX年連續被山東省評為定點(diǎn)醫療機構先進(jìn)醫保單位。
3體會(huì )
醫保付費方式改革是以醫�；稹耙允斩ㄖ�。收支平衡”為核心的定額付費制度在這一制度下醫保經(jīng)辦機構將醫�；鹌胶獾陌踩L(fēng)險轉嫁給了醫保定點(diǎn)醫院。當醫院被確定為醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療付費由第三方介入時(shí)醫院必須與時(shí)俱進(jìn)，必須持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，強化醫政。藥品。耗材。物價(jià)計費管理和成木核算管理，調整內部運行結構模式及績(jì)效考核機制，適應醫保付費改革進(jìn)程。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 13
為加強定點(diǎn)醫療機構管理，規范醫療服務(wù)行為，切實(shí)維護參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《中華人民共和國執業(yè)醫師法》等相關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。
第一條本辦法所稱(chēng)醫保醫師是指執業(yè)醫師或有醫療處方權的執業(yè)助理醫師，在具有統籌基金支付資格的定點(diǎn)醫療機構注冊執業(yè)，愿意為參保人員提供基本醫療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫藥費統籌服務(wù)，并經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構登記備案的醫師。
第二條醫保醫師為參保人員提供服務(wù)時(shí)應履行以下職責：
�。ㄒ唬┦煜せ踞t療保險政策規定，熟練掌握醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和標準，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的各項規定。
�。ǘ┱J真核對參保就醫人員相關(guān)證件，做到人、卡相符，防止冒名就醫、住院等現象。
�。ㄈ┱J真書(shū)寫(xiě)門(mén)診（住院）病歷、處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、準確、完整。
�。ㄋ模﹫猿忠虿∈┲蔚脑瓌t，合理檢查、合理治療、合理用藥，不誘導過(guò)度醫療。
�。ㄎ澹﹫猿质自\負責制，執行逐級轉診制度，不得診斷升級，不得推諉、拒收病人，嚴格入出院標準，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
�。﹪栏衤鋵�(shí)住院參�；颊呙咳召M用清單制度，對基本醫療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參�；颊�，并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
�。ㄆ撸┱J真審核參保人員就診記錄避免重復開(kāi)藥、重復檢查，嚴格執行門(mén)診、住院帶藥相關(guān)規定。
�。ò耍┠軌騾f(xié)助醫療保險部門(mén)開(kāi)展的基金檢查、門(mén)診慢性病、門(mén)診大病評審等工作。
第三條醫保醫師登記備案應按照以下程序進(jìn)行：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫療機構聘任的醫師，可隨時(shí)向所在單位提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《市定點(diǎn)醫療機構醫保醫師申請表》，向所在定點(diǎn)醫療機構提供醫師執業(yè)證原件及復印件。
�。ǘ┒c(diǎn)醫療機構負責對醫師申報材料的收集、審核和匯總，并向當地醫療保險經(jīng)辦機構統一報送《市定點(diǎn)醫療機構醫保醫師申請表》、《市定點(diǎn)醫療機構醫保醫師申報人員匯總表》（含電子版），經(jīng)當地醫療保險經(jīng)辦機構登記備案后，即可為參保人員提供醫療服務(wù)。
�。ㄈ┦屑壗y籌前確認的市本級醫療保險定點(diǎn)機構向市醫療保險經(jīng)辦機構直接報送。其他定點(diǎn)醫療機構按所在行政區域分別報送，各縣區匯總后報市醫療保險經(jīng)辦機構。
第四條醫保醫師執業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變化的，要按規定的程序，重新進(jìn)行登記備案。醫保醫師退出定點(diǎn)醫療機構執業(yè)的，定點(diǎn)醫療機構要及時(shí)辦理注銷(xiāo)手續。經(jīng)衛生計生行政部門(mén)批準多點(diǎn)執業(yè)的醫師，要分別向相應的醫療保險經(jīng)辦機構提出申請。
第五條醫保醫師每年度初始積分為12分，考核時(shí)根據本年度考核查實(shí)的違規情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積，多點(diǎn)執業(yè)的醫保醫師在不同執業(yè)地點(diǎn)違規，扣分分值累計計算。
第六條醫療保險行政部門(mén)負責對醫保醫師醫保服務(wù)行為的監管，通過(guò)日常管理、網(wǎng)絡(luò )監控、專(zhuān)項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑，對醫保醫師執行醫保政策、履行醫保服務(wù)協(xié)議以及醫保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行全面考核。
第七條一個(gè)自然年度內，累計扣分6分以下的，由醫療保險行政部門(mén)責成其所屬定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行誡勉談話(huà)；滿(mǎn)6分的，暫停醫保醫師醫保服務(wù)3個(gè)月；滿(mǎn)9分的，暫停醫保醫師醫保服務(wù)6個(gè)月；滿(mǎn)12分的，暫停醫保醫師醫保服務(wù)1年。暫停服務(wù)期限可跨年度執行。
第八條第一次年度內醫保醫師累計扣12分以上的`，一年后可重新進(jìn)行醫保醫師登記備案；第二次三年后可重新進(jìn)行醫保醫師登記備案；第三次不再進(jìn)行醫保醫師登記備案。
第九條醫保醫師被暫停醫療保險服務(wù)后要寫(xiě)出書(shū)面檢查，報醫療保險行政部門(mén)并認真學(xué)習醫療保險相關(guān)政策規定，待暫停期滿(mǎn)后，可重新申請醫保醫師登記備案。
第十條市醫療保險經(jīng)辦機構統一負責全市醫保醫師信息管理工作，建立醫保醫師誠信檔案，對考核、違規處理等相關(guān)情況記錄在案�？h區發(fā)現的醫保醫師違規行為應及時(shí)向市醫療保險行政部門(mén)報告。市醫療保險行政部門(mén)應將處理結果進(jìn)行備案，并定期對醫保醫師違規行為進(jìn)行通報。
第十一條醫療保險行政部門(mén)應在處理決定作出3個(gè)工作日內，以書(shū)面形式將相關(guān)處理決定告知違規醫師所在定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)醫療機構自收到處理決定之日起3個(gè)工作日內告知違規醫師本人。
第十二條醫保醫師對醫療保險行政部門(mén)做出的處理決定存在異議的，可在接到書(shū)面通知后15個(gè)工作日內通過(guò)所在單位向醫療保險行政部門(mén)提出意見(jiàn)，醫療保險行政部門(mén)應認真研究，必要時(shí)可組織專(zhuān)家合議后作出決定。
第十三條定點(diǎn)醫療機構被中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，該醫療機構的醫保醫師服務(wù)權限同時(shí)中止或解除。
第十四條非醫保醫師和取消登記備案的醫保醫師提供醫療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用（急診、急救除外），基金不予支付，由所在定點(diǎn)醫療機構負責。
第十五條定點(diǎn)醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法。定期對醫保醫師進(jìn)行醫療保險政策培訓，每年不少于2次，每次不少于2課時(shí)，培訓情況應及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構通報。
醫療保險經(jīng)辦機構不定期舉辦培訓班，重點(diǎn)對年度扣分較高的醫保醫師進(jìn)行政策培訓。
第十六條醫療保險行政部門(mén)要充分發(fā)揮社會(huì )監督作用，公開(kāi)投訴電話(huà)，暢通舉報通道，及時(shí)掌握醫保醫師為參保人員服務(wù)情況。
第十七條本辦法自發(fā)布之日起施行。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 14
一、認真執行勞動(dòng)保障，藥監，物價(jià)等行政部門(mén)的`相關(guān)政策規定，按時(shí)與市、縣社會(huì )保險基金管理中心簽定醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴格按協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
二、定點(diǎn)零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專(zhuān)（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作。
三、建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn)、銷(xiāo)、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動(dòng)提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。
四、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進(jìn)行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。
五、收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫�？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門(mén)診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時(shí)接收各類(lèi)信息數據，做好記錄準時(shí)上報。保證醫療費用結算及時(shí)準確。
六、定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務(wù)，不得以醫療保險定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。
七、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過(guò)期失效藥品，杜絕搭車(chē)配藥，以藥易藥等違規行為。
八、加強發(fā)票管理，主動(dòng)為購藥人員提供出具專(zhuān)用票據，嚴禁多開(kāi)，虛開(kāi)發(fā)票等違規行為。
九、加強醫療保險政策宣傳，解釋?zhuān)_及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。
十、凡違反本制度者，將視情節輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟，行政，法律責任。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 15
生老病死是人生無(wú)法逃避的成本，如何讓自己對未來(lái)的身體和未來(lái)的生活更安心？醫療保險走進(jìn)了我們的生活。山海關(guān)區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個(gè)年頭，經(jīng)歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個(gè)階段的政策完善，服務(wù)對象已突破16000人，年基金收支1800萬(wàn)元以上。因為它記載著(zhù)醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時(shí)還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實(shí)性、全面性、可查詢(xún)性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進(jìn)的客觀(guān)要求,對醫療保險事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。
一、立足實(shí)際，做好檔案管理基礎工作
�。ㄒ唬┭芯酷t保特點(diǎn)，增強檔案意識
1、醫保檔案涉及單位和人員多
醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類(lèi)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位，在社會(huì )保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類(lèi)別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。
2、醫保檔案內容復雜
醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個(gè)大的方面，“醫”是指定點(diǎn)醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務(wù)協(xié)議，各種醫療費用清單和結算憑證，門(mén)診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等�！氨！奔瘁t療保險經(jīng)辦機構，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等�！盎肌笔侵竻⒈２∪�，主要包括個(gè)人基本信息，個(gè)人帳戶(hù)每月劃入金額明細單、醫療保險關(guān)系接續與基金轉移等�！八帯敝付c(diǎn)零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費清單及結算憑證等�？煽闯鲠t保檔案涉及內容多且專(zhuān)業(yè)性強。
3、醫保檔案實(shí)用價(jià)值大
醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點(diǎn)醫療機構就醫購藥以及費用報銷(xiāo)結果要經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節，有時(shí)還要調整繳費比例，繳費基數及報銷(xiāo)范圍和標準等。所有這些都需根據每個(gè)人來(lái)完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。
�。ǘ┘哟笮麄髁Χ�，保證監督機制。
基本醫療保險制度，是一項重要的社會(huì )保障制度，也是政府為民辦的實(shí)事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿(mǎn)足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會(huì )保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會(huì )服務(wù)公眾監督”等醫保理念深入人心。同時(shí)還建立監督機制，要嚴把檔案審定關(guān)，對參保人員的審核，通過(guò)保障中心初審和醫保辦復審兩道關(guān)，對其參保資料進(jìn)行逐一審查核實(shí)，保證真實(shí)，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。
�。ㄈ┩晟平n制度， 規范檔案管理
結合醫保工作特點(diǎn),加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節的.研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實(shí)做到收集齊全、分類(lèi)科學(xué)、保管安全、利用方便。
醫保檔案是指醫保經(jīng)辦機構在擴面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運行過(guò)程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經(jīng)辦部門(mén)收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點(diǎn)醫療服務(wù)機構負責保管的醫�；颊咴\療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫保檔案；由參保人員個(gè)人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。
醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個(gè)方面:
1、文件標準類(lèi)。文件和標準是醫療保險啟動(dòng)運行的依據和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)研究制定的相關(guān)實(shí)施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發(fā)展提供歷史素材。
2、基礎信息類(lèi)。由于醫療保險業(yè)務(wù)的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個(gè)人,這是醫保檔案的中心部分。
醫保檔案的整理規范：按不同人員類(lèi)別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類(lèi)，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類(lèi)，取序號在前的類(lèi)別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類(lèi)別。對檔案內容不清楚，不完善的要進(jìn)行調查，增補完善，同時(shí)，為便于管理和聯(lián)系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內容。
�。ㄋ模┙⒕W(wǎng)絡(luò )體系，實(shí)現資源共享
全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來(lái)相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網(wǎng)絡(luò )體系，以檔案網(wǎng)絡(luò )建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開(kāi)發(fā)利用檔案信息資源、促進(jìn)公共服務(wù)為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動(dòng)網(wǎng)絡(luò )，這樣既可節省時(shí)間、便捷工作、提高效率，又能實(shí)現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫保檔案的服務(wù)功能，實(shí)現資源共享，為參保單位和個(gè)人的醫�；顒�(dòng)提供參謀意見(jiàn)。
二、建立一支有專(zhuān)業(yè)水準的檔案管理隊伍
醫療保險是一個(gè)新生事物，它涉及面廣，政策性、專(zhuān)業(yè)性強，工作環(huán)節多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點(diǎn)醫療機構就醫購藥以及費用報銷(xiāo)結算要經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節，有時(shí)還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷(xiāo)范圍和標準等，所有這些都需要根據每個(gè)人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專(zhuān)業(yè)知識、有文化素質(zhì)、政治強、業(yè)務(wù)精、紀律嚴、作風(fēng)好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實(shí)際，保證產(chǎn)生于不同部門(mén)、不同門(mén)類(lèi)、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類(lèi)歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 16
藥品生產(chǎn)行業(yè)出現的產(chǎn)業(yè)集中度低、新藥研發(fā)創(chuàng )新能力弱、生產(chǎn)管理現代化水平低等問(wèn)題，流通行業(yè)出現的市場(chǎng)集中度低、流通環(huán)節加價(jià)過(guò)高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理、現代化水平低等問(wèn)題，根源在于相關(guān)體制改革不到位。
�。ㄒ唬⿲�(shí)行以藥養醫體制
市場(chǎng)化改革中，政府在醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域的籌資職能逐漸弱化，對醫療衛生機構的財政撥款不足，同時(shí)強調醫療服務(wù)的公益性，對醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管控。為了解決醫院經(jīng)費不足問(wèn)題，上世紀90年代以來(lái)，允許醫院按照一定比例順加作價(jià)銷(xiāo)售藥品，形成了以藥養醫體制。以藥養醫不僅養了醫院，還養了醫生。醫生掌握處方權，而處方不能外送，加之醫生工資性收入低、缺乏有效監管等，醫生開(kāi)具藥方拿取回扣現象比較普遍。
在以藥養醫體制下，藥品銷(xiāo)售收入成為醫院的主要收入來(lái)源，開(kāi)具處方收取回扣成為醫生收入的重要組成部分。新醫改前，允許所有公立醫院按不超過(guò)15%的差價(jià)出售藥品，新醫改后，二、三級公立醫院仍然享有這項政策。這在客觀(guān)上造成藥品價(jià)格越高，醫院獲得的差價(jià)收入越多，醫生獲得的回扣越多。受利益驅動(dòng)，醫院和醫生傾向于使用高價(jià)藥。
�。ǘ┕⑨t院居于壟斷地位
醫院是藥品到達消費者的主要渠道，而我國90%左右的醫院都是公立醫院。對生產(chǎn)流通企業(yè)而言，公立醫院是最大買(mǎi)方，具有買(mǎi)方壟斷地位；對患者而言，需要在醫生的指導下購買(mǎi)藥品，加之處方不能外送，醫院在藥品終端銷(xiāo)售中具有賣(mài)方壟斷地位。公立醫院所具有的買(mǎi)方壟斷和賣(mài)方壟斷雙重優(yōu)勢，使其購進(jìn)藥品時(shí)可以利用買(mǎi)方壟斷地位索取高回扣，銷(xiāo)售藥品時(shí)誘導患者多用藥、用高價(jià)藥。
這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養醫體制相結合，客觀(guān)上刺激醫院和生產(chǎn)流通企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)高價(jià)藥品，形成醫院、醫生、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)及各類(lèi)隱易者共同推動(dòng)藥品價(jià)格上漲的利益共同體。結果不僅抬高了藥品價(jià)格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產(chǎn)的市場(chǎng)信號，影響醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
�。ㄈ┧幤繁O管制度尚不完善
1、新藥注冊審批制度不完善
我國對新藥的規定過(guò)于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業(yè)申報仿制藥、改劑型藥就可以重新定價(jià)并獲取可觀(guān)回報，不需投入巨額資金進(jìn)行研發(fā)。此外，新藥審批時(shí)間長(cháng)，專(zhuān)利藥獲得批準上市的時(shí)間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠遠大于全球新藥審批平均周期，這相當于延長(cháng)了企業(yè)研制新藥的周期，造成企業(yè)投入的研發(fā)費用難以盡早見(jiàn)到效益，一些時(shí)候還使企業(yè)失去市場(chǎng)機會(huì )。
2、藥品價(jià)格管理體系尚不完善②
首先，現行價(jià)格管理體系事實(shí)上形成對公立醫療機構兩套并行的藥價(jià)管理系統，不僅給市場(chǎng)提供了混亂的價(jià)格信號，而且給生產(chǎn)流通企業(yè)提供了混亂的政策信號，不利于企業(yè)做出合理的市場(chǎng)預期和相應的投資決策。
其次，價(jià)格主管部門(mén)尚未與流通企業(yè)、醫療機構、社會(huì )藥店、社保機構聯(lián)網(wǎng)建立統一的信息交換平臺，無(wú)法實(shí)時(shí)采集藥品購銷(xiāo)價(jià)格的一手數據和及時(shí)調整藥品零售限價(jià)，造成每一輪價(jià)格調整周期較長(cháng)、調價(jià)品種較少，而且經(jīng)常出現藥價(jià)“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業(yè)發(fā)展造成不良影響。
3、藥品質(zhì)量安全監管體系尚不完善
我國藥品上市后的大規模、多中心的臨床循證評價(jià)規范不夠成熟，評價(jià)效果不夠權威，尚無(wú)法成為質(zhì)量安全監管的政策依據。長(cháng)期以來(lái)，也沒(méi)有對仿制藥開(kāi)展全面、有效的藥物療效一致性檢驗，質(zhì)量安全監管缺乏依據。以上都制約藥品質(zhì)量安全監管效能的提高。
4、尚未形成高效、統一的藥品市場(chǎng)監管體系
藥品生產(chǎn)流通分屬衛生部、藥監局、工信部、商務(wù)部等部門(mén)管理，生產(chǎn)流通流域的問(wèn)題需要多個(gè)部門(mén)協(xié)作與配合。由于管理邊界不清，監管職能交叉，存在多頭管理和政出多門(mén)現象。改革中多從部門(mén)利益出發(fā)考慮，不能有效協(xié)調和溝通，政策脫節和相互矛盾現象時(shí)有發(fā)生。此外，一些政府部門(mén)及工作人員在市場(chǎng)準入、技術(shù)和質(zhì)量監管中存在所有制歧視、地方保護、尋租等不當行政行為，也影響監管效率。
�。ㄋ模┈F行藥品集中采購制度存在缺陷
新醫改以來(lái)開(kāi)展以省為單位的網(wǎng)上集中采購，對于規范醫療機構采購行為、減少流通環(huán)節、降低藥品價(jià)格有重要作用，但招標由行政機構主導，服從行政績(jì)效目標，不少地方將招標采購異化為純粹的降價(jià)行為。一些地方在基藥招標采購中一味強調降價(jià)，導致價(jià)格越招越低、品規越招越少。非基藥招標后，中標企業(yè)還需“公關(guān)”和二次議價(jià)方可將藥品銷(xiāo)售到醫院。醫療機構通過(guò)二次議價(jià)壓縮上游企業(yè)利潤空間，一些生產(chǎn)企業(yè)迫于生存，降低生產(chǎn)成本，藥品質(zhì)量受到影響；部分質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品的生產(chǎn)企業(yè)難以承受壓價(jià)而停產(chǎn)；醫院拖欠貨款現象嚴重，流通企業(yè)墊資銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)困難。
現行藥品集中采購制度存在的另一個(gè)突出問(wèn)題是，招標主體的確定違背了醫療機構產(chǎn)權關(guān)系或財政隸屬關(guān)系。目前各地的招標中，招標組織機構一般由衛生部門(mén)主導，發(fā)改委、藥監部門(mén)、糾風(fēng)辦等部門(mén)參與，最大的支付方——醫保機構缺位。由于招標主體與采購主體分離，招標后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤。
此外，我國部分地區在招標中實(shí)行了藥品質(zhì)量分層評價(jià)，但由于藥品質(zhì)量分層評價(jià)標準不完善，很難通過(guò)招標體現優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。
�。ㄎ澹┽t保機構尚未有效發(fā)揮引導藥品價(jià)格和監督處方行為的作用
醫保機構作為醫保參保人群體利益的集中代表和藥品消費的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產(chǎn)流通企業(yè)，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產(chǎn)流通和藥價(jià)可以產(chǎn)生決定性影響。在成熟市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，醫保機構經(jīng)常作為消費者代表，利用其特有的市場(chǎng)支配力，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，同時(shí)為了合理高效利用醫保資金，還從藥品銷(xiāo)售終端監督醫生的處方行為。
當前我國公共醫保已經(jīng)覆蓋95%以上的人群，但醫保機構還沒(méi)有有效發(fā)揮約束市場(chǎng)藥價(jià)、監督醫療機構和醫生的作用。一方面，在醫�；I資水平低、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療醫保體系并存且分散籌資、報銷(xiāo)藥品數量有限的情況下，醫保機構對藥品價(jià)格的市場(chǎng)影響力較小。另一方面，醫保支付實(shí)行按項目定價(jià)、按項目付費、事后報銷(xiāo)制度，醫保機構與醫療服務(wù)和藥品提供者不是按照市場(chǎng)規則進(jìn)行價(jià)格談判，部分地區試行的按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式尚未達成進(jìn)一步推廣的共識，從而影響醫保機構對醫療機構和醫生診療行為的有效監督。此外，現行醫保支付制度主要支撐公立醫院銷(xiāo)售藥品，而公立醫院實(shí)行以藥養醫制度，同為國有機構，運轉不下去最終都由財政“買(mǎi)單”，也在一定程度上影響醫保機構監管約束醫療機構的積極性。
�。┑胤奖Ｗo和市場(chǎng)分割影響市場(chǎng)集中度提高
開(kāi)辦藥品生產(chǎn)流通企業(yè)，審批權限在地方。受地方保護主義影響，一些地方審批藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，沒(méi)有嚴格執行市場(chǎng)準入標準。在現行財稅體制及有形無(wú)形的政績(jì)考核體制下，地方政府具有強烈的投資沖動(dòng)，醫藥制造業(yè)被大多數�。ㄊ�、區）作為支柱產(chǎn)業(yè)，盲目投資和重復建設現象嚴重。一些地方還通過(guò)財稅、信貸支持及市場(chǎng)提供（封鎖市場(chǎng)，禁止外地藥品進(jìn)入）等方式，扶持本地藥品生產(chǎn)企業(yè)，并通過(guò)阻止藥品文號轉移等方式，干涉外地企業(yè)收購本地經(jīng)營(yíng)不善的企業(yè)。藥品流通中，很多地方還從保護本地藥品批發(fā)零售企業(yè)出發(fā)，在外地批發(fā)零售企業(yè)進(jìn)入本地區的審批中設置種種障礙，嚴重影響大型批發(fā)企業(yè)跨地區經(jīng)營(yíng)和連鎖藥店發(fā)展。
二、促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展的政策取向
促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展，必須進(jìn)行深層次體制改革和全方位制度創(chuàng )新。
�。ㄒ唬┩七M(jìn)醫藥分開(kāi)
處方按商品名開(kāi)具且難以外送，是“醫”、“藥”利益掛鉤、以藥養醫體制存在的重要條件。加快推進(jìn)醫藥分開(kāi)，必須強制所有醫院執行通用名開(kāi)具藥方制度，并允許處方外送。同時(shí)，改革醫療服務(wù)價(jià)格，為醫藥分開(kāi)建立合理的費用補償機制。
�。ǘ└淖児⑨t院壟斷局面
推進(jìn)公立醫院改革，逐步形成市場(chǎng)競爭格局。一方面，放寬市場(chǎng)準入，破除民間資本和外資創(chuàng )辦醫療機構、零售藥店的體制，在醫保定點(diǎn)、土地、稅收、融資貸款、學(xué)科建設、人才流動(dòng)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評定等方面賦予民營(yíng)醫院同等待遇，在資質(zhì)審批、商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫院改革，采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實(shí)行民營(yíng)化或國有民營(yíng)，對少數承擔公共衛生服務(wù)職能的公立醫院，明確其功能定位、運行機制和財政經(jīng)費保障機制，完善法人治理結構。
�。ㄈ┩晟票O管制度
1、完善藥品注冊審批制度
進(jìn)一步明確新藥定義，嚴格新藥審批標準，鼓勵企業(yè)開(kāi)發(fā)具有自主知識產(chǎn)權和核心技術(shù)的藥品。切實(shí)加快有自主知識產(chǎn)權和核心技術(shù)的新藥、首家申報臨床研究的新藥及首家申報治療疑難危重疾病的新藥、有技術(shù)創(chuàng )新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著(zhù)提高仿制藥品質(zhì)量等藥品的審批速度。
2、完善價(jià)格管理制度
加強藥品零售價(jià)格調整和藥品流通環(huán)節價(jià)格監管。建立2—3年全面調整一次藥品最高零售價(jià)格的定期調價(jià)制度，加大進(jìn)口高價(jià)藥的降價(jià)力度，適當放寬創(chuàng )新藥品、經(jīng)典廉價(jià)藥的價(jià)格限制。在堅持成本定價(jià)基礎上，探索開(kāi)展同類(lèi)藥品比價(jià)、國際價(jià)格比較、藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)等新方法，理順藥品之間的差比價(jià)關(guān)系。對公立醫療機構銷(xiāo)售藥品實(shí)行“高價(jià)低差率、低價(jià)高差率”的差別加成政策，明確藥品批發(fā)環(huán)節和醫療機構銷(xiāo)售環(huán)節的差價(jià)率（額）控制標準。
3、加強藥品質(zhì)量安全監管體系建設
規范臨床循證醫學(xué)的評價(jià)標準，適時(shí)開(kāi)展中藥與西藥療效的平行評價(jià)探索工作，對仿制藥全面、有效地開(kāi)展藥物療效一致性檢驗，為藥品質(zhì)量安全監管提供科學(xué)依據。加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量監管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。
4、建立高效、統一的監管體系
增強藥品監管機構的獨立性，加強藥品監管部門(mén)之間的權力制衡和相互配合。建立全國藥品監管信息交換平臺，建立跨省協(xié)調管理制度。增強藥品價(jià)格監管的公眾參與度，避免監管失靈。改變GMP認證中“重認證、輕監管”現象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場(chǎng)準入后的'長(cháng)效監管機制。
�。ㄋ模┩晟扑幤氛袠酥贫�
改革基藥“雙信封制”招標中唯低價(jià)論的商務(wù)標評審模式，引入藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法，調查核算成本，制定基本藥物中標底價(jià)。加大質(zhì)量可靠性、安全性評價(jià)、臨床療效等要素在評標中的權重。統一全國藥品質(zhì)量分層標準，推廣以質(zhì)量分層為基礎的招標評審機制，形成倒逼藥品質(zhì)量和制藥行業(yè)競爭力提高的招標制度。
探索非基藥招標帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤的實(shí)現形式，嚴格執行省級集中采購藥品的中標價(jià)格，不得進(jìn)行二次議價(jià)，嚴格防止標外采購、違價(jià)采購或從非規定渠道采購藥品。
完善政府主導下的醫保招標采購模式，近期可考慮按醫療機構產(chǎn)權關(guān)系或財政隸屬關(guān)系確定招標主體，如省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產(chǎn)管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產(chǎn)管理機構負責，采購規模小的，招標可聯(lián)合進(jìn)行或委托給專(zhuān)業(yè)的招標機構。
�。ㄎ澹┩晟漆t保支付制度
改革醫保支付方式，結合疾病臨床路徑實(shí)施，因地制宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預付，發(fā)揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。探索建立醫療保險機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買(mǎi)服務(wù)的付費機制，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長(cháng)的約束機制。加強醫保對醫療服務(wù)行為的監管，自建或委托專(zhuān)業(yè)機構審查醫生處方行為，建立對違規開(kāi)方醫院和醫生的懲罰制度。
�。┨岣咚幤飞a(chǎn)流通的市場(chǎng)集中度
建立兼并重組公共服務(wù)平臺，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)跨地區、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術(shù)和自主知識產(chǎn)權產(chǎn)品的藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場(chǎng)競爭力強、網(wǎng)絡(luò )覆蓋范圍廣的大型藥品批發(fā)企業(yè)、連鎖經(jīng)營(yíng)零售藥店。
�。ㄆ撸┨岣咚幤飞a(chǎn)流通的現代化水平
督促引導企業(yè)嚴格按照新版GMP標準和GSP標準生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。引導藥品生產(chǎn)企業(yè)完善現代企業(yè)制度，提高生產(chǎn)管理水平。大力發(fā)展醫藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營(yíng)等現代營(yíng)銷(xiāo)方式，統一規劃全國性的藥品流通網(wǎng)絡(luò )和物流系統，構建標準化、信息化、現代化的藥品物流體系或平臺。引導藥品生產(chǎn)流通企業(yè)提高自身素質(zhì)，提升社會(huì )形象。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 17
為了建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工的基本醫療需求，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》），結合我省實(shí)際，提出如下貫徹意見(jiàn)。
一、改革的任務(wù)和原則
醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人帳戶(hù)相結合；建立醫、患雙方有效的制約監督機制，實(shí)現因病施治、合理檢查、合理用藥、克服浪費。
二、實(shí)施范圍
�。ㄒ唬┏擎偹杏萌藛挝�，都要參加基本醫療保險。具體包括：國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮企業(yè)及其職工，機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì )團體及其專(zhuān)職人員。
城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否納入基本醫療保險實(shí)施范圍，由各地（市）人民政府根據當地實(shí)際確定。
鄉鎮企業(yè)及其職工是否納入城鎮職工基本醫療保險，待調查研究后確定。
�。ǘ┗踞t療保險以地（市）級為統籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，實(shí)行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。個(gè)別地（市）確因所屬各縣（市）經(jīng)濟發(fā)展水平和醫療消費水平差異較大，可以實(shí)行“統一政策、分級管理、總量平衡、適當調劑”的辦法，具體辦法由各地（市）確定。
省屬、中央屬駐榕機關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫療保險，原則上執行福州市城鎮職工基本醫療保險的統一政策，由省勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的醫療保險經(jīng)辦機構直接管理。根據國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》關(guān)于社會(huì )保險費實(shí)行統一征收的要求，養老保險已由省社保局經(jīng)辦的中央屬駐榕企業(yè)及其職工，其基本醫療保險也由省勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的醫療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工的基本醫療保險管理辦法另行確定。
三、基金的籌集
基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，合理分擔。
�。ㄒ唬﹩挝焕U費。用人單位按其職工工資總額的6％－7％繳納基本醫療保險費，確需超過(guò)7％的，報經(jīng)省政府批準，但最高不超過(guò)8％。工資總額的構成以國家統計局規定的為準。
�。ǘ┞毠�(gè)人的繳費。職工個(gè)人以其月工資額的2％繳納基本醫療保險費。
城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主按用人單位繳費率和職工個(gè)人繳費率之和繳納基本醫療保險費。
職工退休后個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。
�。ㄈ┯萌藛挝缓吐毠�(gè)人繳納基本醫療保險費的基數，不得低于當地上年度職工月平均工資的'60％；最高不超過(guò)當地上年度職工月平均工資的300％。
�。ㄋ模┯萌藛挝焕U納基本醫療保險的資金來(lái)源按現行醫療費開(kāi)支渠道列支。
�。ㄎ澹╇S著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和職工工資水平的提高，各地（市）人民政府可對本統籌地區用人單位和職工個(gè)人的繳費率作相應調整，但應報省人民政府批準后實(shí)施。
�。┗踞t療保險基金的征繳管理、監督檢查及處罰辦法等，按照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》及省人民政府實(shí)施辦法的有關(guān)規定執行。
�。ㄆ撸┯萌藛挝灰蛐嫫飘a(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其它原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規規定，清償其所欠繳的基本醫療保險費及其利息。同時(shí)應按用人單位實(shí)際退休人數、統籌地（市）上年度職工年人均繳納的基本醫療保險費為基數預留10年。
四、統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的建立
基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。
�。ㄒ唬┽t療保險經(jīng)辦機構依照國家技術(shù)監督局的社會(huì )保障號碼，為每位參加基本醫療保險的職工建立一個(gè)終身不變的個(gè)人帳戶(hù)。
�。ǘ┞毠�(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部記入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費，一部分用于建立統籌基金，一部分記入參保職工的個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例為用人單位繳費的30％左右。分40周歲以下、41周歲至法定退休年齡、退休人員三個(gè)年齡段，按不同的比例分別記入其個(gè)人帳戶(hù)；職工年齡越大，記入個(gè)人帳戶(hù)的比例越高，退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額要給予適當照顧，具體辦法由各地（市）人民政府確定。
�。ㄈ﹨⒈Ｂ毠�(gè)人帳戶(hù)只能用于支付本人的醫療費用，不得提取現金和挪作他用。職工變動(dòng)工作單位，其個(gè)人帳戶(hù)隨之轉移。
五、基金的支付
�。ㄒ唬┙y籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
參保職工的門(mén)診醫療費原則上由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自付。參保職工門(mén)診醫療費用，屬于規定范圍內特殊病種的醫療費用，達到統籌基金起付標準以上的部分，可由統籌基金支付一定比例。特殊病種具體項目由省衛生、勞動(dòng)保障行政部門(mén)共同制定。
參保職工的住院醫療費原則上由統籌基金支付。統籌基金起付標準原則上控制在當地上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或個(gè)人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例；超過(guò)最高支付限額的醫療費用，通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決。具體標準和辦法，由各地（市）人民政府根據以收定支、收支平衡的原則確定。
�。ǘ└鶕䥽矣嘘P(guān)規定，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同省衛生、財政行政部門(mén)負責制訂《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》、《基本醫療保險醫療服務(wù)設施標準》和《門(mén)診特殊病種治療用藥范圍》及相應的管理辦法。凡是符合以上管理辦法和基本醫療保險基金支付范圍的，可從基本醫療保險基金中支付。
計劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定認定的計劃生育手術(shù)后遺癥等醫療費用由統籌基金全額支付。
�。ㄈ┯萌藛挝患捌渎毠の窗匆幎ɡU納基本醫療保險費或經(jīng)批準緩交期滿(mǎn)仍未繳納基本醫療保險費的，暫停享受統籌基金支付的醫療保險待遇。
�。ㄋ模┌l(fā)生嚴重自然災害等意外風(fēng)險時(shí)所發(fā)生的直接醫療費用，由同級人民政府撥付專(zhuān)款解決。
�。ㄎ澹┢髽I(yè)職工的工傷和生育的醫療費用，分別按工傷和生育保險規定執行；機關(guān)、事業(yè)等單位職工的工傷、生育醫療費用由原渠道開(kāi)支。
六、醫療服務(wù)的管理
�。ㄒ唬⿲�(shí)行基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格認定和考核年檢制度。
1.凡符合國家有關(guān)規定并經(jīng)批準開(kāi)業(yè)的醫療機構和藥店，均可向所在地（市）醫療保險經(jīng)辦機構申請定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)藥店的資格。
2.省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同省衛生、財政、藥政、工商行政部門(mén)共同制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法，各地（市）醫療保險經(jīng)辦機構要根據國家和省的有關(guān)規定，本著(zhù)中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫和有利管理監督的原則，確定基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。
3.定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應建立健全各項管理制度，嚴格執行基本醫療保險有關(guān)規定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，接受參保職工和醫療保險經(jīng)辦機構的監督。醫療保險經(jīng)辦機構要加強對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店執行基本醫療保險政策、醫療服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監督檢查和年度考核。
4.建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店競爭機制。參保職工可選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。省藥品監督部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理具體辦法。
�。ǘ└鞯匾J真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）精神，積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革，廣泛開(kāi)展疾病預防工作，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務(wù)，促進(jìn)醫療衛生事業(yè)的健康發(fā)展。
1.建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫療費用水平。具體辦法由省衛生行政部門(mén)會(huì )同省財政等行政部門(mén)制定。
2.理順醫療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。具體辦法由省衛生、財政、物價(jià)、勞動(dòng)保障等部門(mén)制定。
3.加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本。要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。
4.合理調整醫療機構布局，優(yōu)化衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍，逐步形成功能合理、方便群眾的醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。企業(yè)自辦的醫療機構要隨著(zhù)醫療保險制度改革進(jìn)行分離，并納入當地衛生事業(yè)發(fā)展的統一規劃。具體辦法按省政府閩政〔1997〕文193號執行。
七、基金的管理和監督
�。ㄒ唬┗踞t療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。
�。ǘ└骷壣鐣�(huì )保險基金征繳機構負責基本醫療保險基金的統一籌集，各級醫療保險經(jīng)辦機構，負責基本醫療保險基金管理和支付，并建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。醫療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
�。ㄈ┗踞t療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
�。ㄋ模┗踞t療保險基金及利息收入免征各種稅費，基本醫療保險利息收入并入基金。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉和繼承。
�。ㄎ澹└骷墑趧�(dòng)保障行政部門(mén)和財政行政部門(mén)，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對醫療保險基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。各級社會(huì )保險監督委員會(huì )要加強對基本醫療保險基金的監督。
八、妥善解決有關(guān)人員的醫療待遇
�。ㄒ唬╇x休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理仍按現行辦法執行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
上述人員在保證醫療待遇不變的同時(shí)，要加強管理克服浪費，具體辦法由省財政、衛生行政部門(mén)制定。
�。ǘ┮獓栏裢诵輰徟贫�。退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費，對退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額和個(gè)人負擔醫療費的比例應給予適當照顧。
外商投資企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè)及其職工和城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員參加基本醫療保險，達到法定退休年齡但繳費達不到規定年限的，可以補交后享受基本醫療保險待遇。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
�。ㄈ﹪夜珓�(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同省財政、人事、衛生等行政部門(mén)根據國家有關(guān)規定另行制定，報省政府批準后實(shí)施。
�。ㄋ模﹪衅髽I(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括用人單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工月平均工資的60％為基數繳納。
九、補充醫療保險和商業(yè)醫療保險
在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立用人單位補充醫療保險，也可以建立商業(yè)醫療保險，鼓勵用人單位建立互助醫療保險，提高職工的醫療水平。
用人單位補充醫療保險在工資總額4％以?xún)鹊牟糠�，從職工福利費中開(kāi)支，也可從工資結余和公益金中開(kāi)支，企業(yè)福利費、工資結余和公益金不足列支部分，經(jīng)同級財政行政部門(mén)核準后列入成本。
超過(guò)統籌基金最高支付限額的醫療費用，可由醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)統一辦理商業(yè)醫療保險辦法解決。
補充醫療保險和商業(yè)醫療保險的具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
十、組織領(lǐng)導和實(shí)施步驟
醫療保險制度改革政策性強，涉及面廣，關(guān)系到廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定，各級人民政府要切實(shí)加強領(lǐng)導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì )各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則和要求，要盡快建立健全醫療保險工作機構，充實(shí)加強力量，精心組織實(shí)施，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。
�。ㄒ唬└鞯兀ㄊ校┤嗣裾鶕䥽鴦�(wù)院《決定》和本意見(jiàn)精神，制定本地（市）醫療保險制度改革的實(shí)施方案。
�。ǘ└鞯兀ㄊ校┮�1999年6月底前完成實(shí)施方案的制定工作，并經(jīng)當地黨委、政府審定后，報省政府審批。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 18
一、醫保信息系統由院網(wǎng)絡(luò )中統一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò )中心的統一要求使用信息系統。
二、網(wǎng)絡(luò )中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理、操作人員的操作。
三、系統管理員、操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的.培訓。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫保設施，訪(fǎng)問(wèn)醫保信息系統或本機數據庫。
四、網(wǎng)絡(luò )中心由專(zhuān)人負責對醫保信息系統進(jìn)行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進(jìn)行日常備份。
五、醫保系統電腦為專(zhuān)機專(zhuān)用，與醫保無(wú)關(guān)的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。
六、醫保系統操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪(fǎng)問(wèn)數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。
七、醫保線(xiàn)為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用，任何人員不得通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )。
八、系統出現故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)醫保中心，請醫保中心協(xié)助解決。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 19
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
第三條醫療保障行政部門(mén)負責制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供藥品服務(wù)。
第二章定點(diǎn)零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點(diǎn)零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點(diǎn)：
�。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇�(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；
�。ǘ┲辽儆�1名取得執業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；
�。ㄈ┲辽儆�2名熟悉醫療保障法律法規和相關(guān)制度規定的專(zhuān)（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；
�。ㄋ模┌此幤方�(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t保協(xié)議管理要求的醫保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
�。┚邆浞厢t保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
�。ㄆ撸┓戏煞ㄒ幒褪〖壖耙陨厢t療保障行政部門(mén)規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫療保障定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)零售藥店申請表；
�。ǘ┧幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；
�。ㄈ﹫虡I(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復印件；
�。ㄋ模┽t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復印件；
�。ㄎ澹┡c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；
�。┡c醫保有關(guān)的信息系統相關(guān)材料；
�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
�。ò耍┦〖夅t療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：
�。ㄒ唬┖瞬樗幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證；
�。ǘ┖瞬閳虡I(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；
�。ㄈ┖瞬獒t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；
�。ㄋ模┖瞬榕c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度；
�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
�。┖瞬獒t保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方的權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行醫保協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。
第十條統籌地區經(jīng)辦機構向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
�。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責任的；
�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；
�。ㄈ┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協(xié)議約定而被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；
�。ㄎ澹┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；
�。┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；
�。ㄆ撸┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾�。
第三章定點(diǎn)零售藥店運行管理
第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫療保障政策提出意見(jiàn)建議等權利。
第十三條定點(diǎn)零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全、醫保藥品銷(xiāo)售、醫保費用結算等服務(wù)。符合規定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門(mén)診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機構，相關(guān)規定由統籌地區醫療保障部門(mén)另行制定。
經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)零售藥店按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點(diǎn)零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”情況。
第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策。
第十六條定點(diǎn)零售藥店應當憑處方銷(xiāo)售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進(jìn)行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品。
第十七條定點(diǎn)零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。
定點(diǎn)零售藥店應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著(zhù)位置懸掛統一格式的定點(diǎn)零售藥店標識。
第十九條定點(diǎn)零售藥店應按要求及時(shí)如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構上傳參保人員購買(mǎi)藥品的品種、規格、價(jià)格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構上報醫保目錄內藥品的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，并對其真實(shí)性負責。
第二十條定點(diǎn)零售藥店應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。
第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條定點(diǎn)零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門(mén)核查。
第二十三條定點(diǎn)零售藥店應做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。
第四章經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十四條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)零售藥店的運行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十六條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。
第二十七條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫保藥品費用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點(diǎn)零售藥店申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規醫保費用，經(jīng)辦機構不予支付。
第三十一條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構，對定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫保協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。
第三十五條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違反醫保協(xié)議約定情形的，可按醫保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；
�。ǘ⿻和＝Y算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
�。ㄈ┮蠖c(diǎn)零售藥店按照醫保協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄋ模┲兄够蚪獬t保協(xié)議。
第三十六條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議約定的'，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。
第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理
第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負責人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。
第三十八條續簽應由定點(diǎn)零售藥店于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構和定點(diǎn)零售藥店就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議解除。
第三十九條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。
定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：
�。ㄒ唬└鶕粘z查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；
�。ǘ┪窗匆幎ㄏ蜥t療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕t保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斨兄沟钠渌樾�。
第四十條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，醫保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的零售藥店名單：
�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
�。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
�。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c(diǎn)的；
�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
�。ㄎ澹⿲⒎轻t保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣(mài)醫保藥品或套取醫療保障基金的；
�。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算的；
�。ㄆ撸⿲⑨t保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場(chǎng)地的；
�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核等，情節惡劣的；
�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
�。ㄊ┽t療保障行政部門(mén)或有關(guān)執法機構在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
�。ㄊ唬┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執照的；
�。ㄊ┪匆婪男嗅t療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
�。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫保協(xié)議；
�。ㄊ澹┒c(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的；
�。ㄊ└鶕t保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
�。ㄊ撸┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ钠渌麘斀獬那樾�。
第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫保協(xié)議、解除醫保協(xié)議或不再續簽的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫保協(xié)議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點(diǎn)零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。
醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫保協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監督。
第四十四條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第四十五條醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構作出中止或解除醫保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照協(xié)議處理。
醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。
定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。
第四十九條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。協(xié)議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)予以調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見(jiàn)。
第五十條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)?021年2月1日起施行。
定點(diǎn)醫療機構醫保管理制度 20
一、工作開(kāi)展情況
一是異地就醫直接聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫藥機構不斷增加。目前，本區15家基本醫保定點(diǎn)醫院全部納入了異地住院費聯(lián)網(wǎng)結算，2家區級醫院納入了跨市州門(mén)診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結算，15家醫院和86家藥店納入了職工醫保個(gè)人賬戶(hù)跨市州聯(lián)網(wǎng)結算，區人民醫院納入了職工醫保普通門(mén)診費跨省聯(lián)網(wǎng)結算。目前尚未開(kāi)通跨省門(mén)診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結算。
二是加強異地就醫政策宣傳。落實(shí)省醫保局關(guān)于做好異地就醫工作要求，連年開(kāi)展異地就醫政策集中宣傳到車(chē)站、到醫院、到農村、到社區、到用人單位“五進(jìn)”活動(dòng)，加強醫保電子憑證的申領(lǐng)激活，提高了參保人員政策知曉度。
三是異地就醫經(jīng)辦管理逐步規范化。2019年機構改革完成后，我局完善了《內部業(yè)務(wù)操作規范》，明確了異地就醫結算政策依據、所需資料、審核流程和具體時(shí)限要求，做到了異地就醫費用按時(shí)足額支付。規范了業(yè)務(wù)管理，便民的同時(shí)提高了經(jīng)辦效率。
2020年成功實(shí)現住院費異地直接結算1009人次，基金支付978.73萬(wàn)元；職工醫保普通門(mén)診費跨市州聯(lián)網(wǎng)結算2.7萬(wàn)人次，支付費用257萬(wàn)余元。暫無(wú)門(mén)診特殊疾病跨市州聯(lián)網(wǎng)結算和普通門(mén)診費跨省聯(lián)網(wǎng)結算數據。
二、門(mén)診費跨省異地就醫存在的'問(wèn)題
一是待遇政策差異大。目前基本醫保實(shí)行市級統籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯(lián)網(wǎng)結算造成了障礙。例如南京市參保人員醫保個(gè)人賬戶(hù)資金累計結余金額超過(guò)3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無(wú)限額規定。
二是經(jīng)辦管理不一致。經(jīng)辦管理上各地規定不一樣，譬如關(guān)于門(mén)診費異地就醫是否備案不一致，長(cháng)期異地居住人員的職工醫保門(mén)診賬戶(hù)金額有銀行直發(fā)的，有計入醫保電子憑證的。
三是基金監管難。參保地經(jīng)辦機構限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無(wú)法保證基金支付的合規性，存在經(jīng)辦風(fēng)險。
四是聯(lián)網(wǎng)結算率不高。聯(lián)網(wǎng)結算的醫藥機構少，覆蓋人群有限；跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算依托第三方平臺進(jìn)行數據交換，易出現掉數據、數據滯后、數據報錯等問(wèn)題；本區為勞務(wù)輸出地，居住的外省基本醫保參保人員少，城鎮職工基本醫保參保人員更少，加之門(mén)診費用跨省聯(lián)網(wǎng)結算工作才開(kāi)始，因此目前暫無(wú)相關(guān)結算數據。
三、工作建議
一是提高基本醫保統籌層次�；踞t保實(shí)現省級統籌，并逐步實(shí)現國家統籌。
二是完善異地就醫經(jīng)辦管理制度。建立參保地、就異地的經(jīng)辦機構協(xié)作機制，明確異地就醫的經(jīng)辦管理職責，特別是就異地監管職責，盡量避免出現監管漏洞和監管真空。
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