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民事賠償協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2022-07-21 15:09:48 協(xié)議書(shū) 我要投稿

民事賠償協(xié)議書(shū)(通用11篇)

  在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天,大家逐漸認識到協(xié)議書(shū)的重要性,協(xié)議書(shū)協(xié)調著(zhù)人與人,人與事之間的關(guān)系。那么什么樣的協(xié)議書(shū)才是有效的呢?以下是小編收集整理的民事賠償協(xié)議書(shū),歡迎大家分享。

民事賠償協(xié)議書(shū)(通用11篇)

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇1

  協(xié)議雙方:

  甲方:20xx年xx月xx日出生,

  身份證編號: 。

  乙方:20xx年xx月xx日出生,

  身份證編號:

  身份證編號:

  乙方系xxx的妻兒。xxx(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系xxx生前雇主)勞動(dòng)時(shí),因電擊死亡。為解決因xxx死亡的善后賠償事宜,

  甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:

  一、因xxx家屬來(lái)滬料理xxx后事的車(chē)旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

  二、發(fā)生在上海期間的xxx的喪葬費由甲方承擔。

  三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實(shí)結算。

  四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金,計人民幣xxx萬(wàn)元。

  五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開(kāi)立的存款帳戶(hù)內。在甲方向 名下存款帳戶(hù)存人該賠償款時(shí),乙方應向甲方出具收款收據。

  六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

  七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

  八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。

  協(xié)議人:

  甲方: 乙方:

  簽訂日期: 年 月 日

  簽訂地點(diǎn):

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇2

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。

  二、付款時(shí)間及辦法:

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金 元。

  七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。

  八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本

  協(xié)議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿(mǎn)意。

  九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

  十、本協(xié)議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。

  十一、協(xié)議附件

  甲方:

  xxxx年xx月x日

  乙方:

  xxxx年xx月x日

  見(jiàn)證人:

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇3

  甲方:

  乙方:

  富鎮嚴村今有私人住宅樓(共兩層),甲方?jīng)Q定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內容如下:

  1、甲方負責施工原材料提供,使用的水、電及耗材(如釘子、鐵絲等)須提供。大型機械挖掘機、吊車(chē)到位,原材料運到施工場(chǎng)地附近,給施工人員提供住宿。

  2、乙方負責所有施工工具,主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內墻地磚、墻磚、打保溫墊層,不包括水電暖(其他需要增加工程量另議)。

  3、承包方式,按實(shí)際建筑面積,每平方米300元。

  4、撥款方式,進(jìn)場(chǎng)需給乙方施工人員部分生活費。

 。1)基礎完活,付總工程量20%的工程款。

 。2)一層完活,付總工程量30%的工程款。

 。3)二層完活,付總工程量30%的工程款。

 。4)抹灰完活,付總工程量10%的工程款。

 。5)貼磚完活,付總工程量10%的工程款。

  文明施工、嚴格要求此協(xié)議一式兩份,雙方同意簽字生效:

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇4

  甲方:_________

  乙方:_________

  為了維護某小區25、26、27、28棟樓居戶(hù)的合法權益,甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《建筑施工補償協(xié)議》,因為乙方在某小區施工對小區25、26、27、28棟樓居戶(hù)出行安全、生活環(huán)境、噪音污染等造成了一定的傷害或加重,約定由乙方向甲方提供適當的經(jīng)濟補償作為對居戶(hù)傷害的回報,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  第一條 建筑施工時(shí)間,雙方約定,施工的期限為2014年3月至2016年10月,總計2.5年,商討的賠償金額依此期限計算,如果施工方未能按時(shí)完工,則補償金額作相應增加。

  第二條 在不影響施工進(jìn)度的前提下,夜間建筑施工應盡量降低噪音的污染,盡量減小對小區居戶(hù)休息的影響。

  第三條:在協(xié)議施工期間,盡量減少因施工對小區居戶(hù)的出行安全、生活環(huán)境、噪音污染的影響,以免對小區居民造成更加嚴重的潛在傷害。

  第四條:乙方在簽訂協(xié)議后,必須按時(shí)足額的將經(jīng)濟補償賠付到位,逾期應按協(xié)議的方案增加補償,并承擔由此造成的一切后果。

  第五條: 賠償金額:經(jīng)小區居戶(hù)全體會(huì )議研究決定,賠償金額為每戶(hù)每年4000元,共計10000元,小區25、26、27、28棟樓居戶(hù)共計144戶(hù),因施工逾期,根據逾期時(shí)間,按上述商討的金額與時(shí)間的比例進(jìn)行追加補償。

  第六條:賠付時(shí)間,自協(xié)議簽訂之日起一個(gè)月內每戶(hù)的補償足額賠付到位,逾期按銀行三年期商業(yè)性質(zhì)貸款利率計算追加賠付金額。

  第七條 爭議的解決

  本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí),應通過(guò)友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達成書(shū)面協(xié)議,則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

  第八條 其他

  本協(xié)議可根據各方意見(jiàn)進(jìn)行書(shū)面修改或補充,由此形成的.補充協(xié)議,與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。

  本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份,具有相同法律效力。

  甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

  代表人(簽字):_______

  代表人(簽字):_______

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇5

  甲方:

  乙方:

  6月6日,乙方在酒后到甲方打工的西門(mén)烤翅串店用餐,因瑣事與甲方及店主發(fā)生毆斗,毆斗期間乙方對甲方造成重傷,在張家口二五一醫院治療后已傷愈出院并正常工作,對于民事賠償事宜雙方在自愿平等的情況下達到如下協(xié)議:

  1.、乙方一次性賠償甲方治療費、誤工費、營(yíng)養費、后續治療費、停業(yè)補償費,總計捌萬(wàn)元整(小寫(xiě):80000.00元)甲方放棄其他賠償要求,同時(shí)不再追究乙方的其他法律責任。

  2、甲方對乙方的過(guò)錯達成諒解,純屬酒后失控,甲方自愿懇請政法部門(mén)對乙方從輕處罰。

  3、乙方保證此后不再去甲方串店無(wú)理取鬧,也不慫恿他人鬧事,如有類(lèi)似事件發(fā)生,甲方追究乙方的法律責任,甲方得到賠償后,雙方不再以任何理由追究對方和任何民事責任和刑事責任。

  4、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,交法檢部門(mén)一份。本協(xié)議自雙方簽字按手印之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇6

  甲方:

  住所:

  法定代表人:

  乙方: 性別: 民族:

  住址: 身份證號碼: 鑒于甲、乙雙方于 年 月 日簽訂《經(jīng)銷(xiāo)合同書(shū)》,為解決乙方經(jīng)銷(xiāo)甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生的市場(chǎng)遺留問(wèn)題,現依照《合同法》及相關(guān)法律法規的規定,遵照平等自愿、誠實(shí)信用、協(xié)商一致的原則,經(jīng)過(guò)充分協(xié)商,就乙方經(jīng)銷(xiāo)甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場(chǎng)遺留問(wèn)題償事宜達成如下協(xié)議,并承諾共同遵守。

  一、經(jīng)甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,乙方自愿放棄 年 月 日至年 月 日經(jīng)銷(xiāo)甲方產(chǎn)品期間因履行《經(jīng)銷(xiāo)合同書(shū)》所享有所有的權利。

  二、在互諒互讓的基礎上,由甲方給予乙方社保一次性經(jīng)濟補償,共計人民幣 元(¥ 元)。

  三、經(jīng)濟補償金在本協(xié)議簽訂后 日內由甲方一次性支付給乙方。乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經(jīng)銷(xiāo)甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場(chǎng)遺留問(wèn)題全部予以解決,乙方不再要求甲方承擔任何有關(guān)市場(chǎng)遺留及《經(jīng)銷(xiāo)合同書(shū)》所約定的義務(wù)和責任。乙方自愿放棄法律所賦予的的相關(guān)權利。

  四、乙方在收到上述款項后,雙方就乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經(jīng)銷(xiāo)甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場(chǎng)遺留問(wèn)題全部予以解決,乙方自愿放棄就該關(guān)市場(chǎng)遺留及履行《經(jīng)銷(xiāo)合同書(shū)》所享有的仲裁、訴訟權利,乙方不再就該市場(chǎng)遺留及履行《經(jīng)銷(xiāo)合同書(shū)》申請勞動(dòng)爭議仲裁、訴訟。

  五、甲、乙雙方應遵守本協(xié)議之約定,否則由違約方向守約方支付相當于補償金數額的違約金。

  六、本協(xié)議一式兩份,甲乙方執兩份,乙方執一份,具有同等法律效力。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

  甲方:

  乙方簽字:

  法定代表人:

  委托代理人:

  年 月 日

  年 月 日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇7

  甲方:________

  身份證號碼:________

  住址:________

  聯(lián)系電話(huà):________

  乙方:________

  身份證號碼:

  住址:________

  聯(lián)系電話(huà):________

  甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協(xié)議:

  1、事情經(jīng)過(guò):________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒,席間你來(lái)我往,酒過(guò)半旬后,雙方因言語(yǔ)不周,酒后失態(tài)導致發(fā)生口角、打斗,最終致____________、____________、____________輕微傷害,2人住院治療。

  2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省,相互之間深刻認識錯誤并表示悔過(guò),本著(zhù)互諒互讓原則,雙方表示自愿達成和解協(xié)議。

  3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元(大寫(xiě):____________元),該賠償款包括(醫療費、營(yíng)養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費)等一切費用。

  4、甲方履行上述賠償義務(wù)后,雙方之間的法律、民事權利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求(索賠),包括向人民法院提起民事訴訟。

  5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀(guān)過(guò)錯并且乙方________受到輕微傷害,乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后,主動(dòng)向公安機關(guān)申請撤回報案,可以建議公安機關(guān)對案件給予終止偵查且建議撤案。

  6、因甲方認真積極履行賠償義務(wù),賠禮道歉,前往醫院看望,乙方收取賠償款項后,應當出具諒解書(shū)給甲方,并交公安機關(guān)備案。

  7、甲乙方雙方均保證,在本協(xié)議簽訂日后應和平相處,不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角,保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

  8、鑒于甲方的主動(dòng)賠償、認識態(tài)度,乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

  9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  11、一式三份,雙方各持一份,交公安機關(guān)一份。

  甲方:________________乙方____:________________調解人:

  ____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇8

  甲方(賠償義務(wù)人):

  委托代理人:

  聯(lián)系方式:

  乙方(賠償權利人):身份證號:150429199007xxxxxx

  委托代理人:

  鑒于:

  因廣告牌導致的人身?yè)p害賠償責任,法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經(jīng)包含廣告牌所有人及管理人中國移動(dòng)通信集團北京有限公司(以下稱(chēng)“相關(guān)方”)應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務(wù)后,將不涉及相關(guān)方的任何法律責任。

  20XX年10月18日20時(shí)許,乙方步行途經(jīng)北京市豐臺區木樨園橋東南曦大廈C座門(mén)口時(shí),因遭遇大風(fēng)天氣,被置于樓頂的由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷(具體傷情以醫院診斷報告為準)。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務(wù),立即將乙方送至北京天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下:

  1、住院費:65018。64元(住院發(fā)票);

  2、10月19日付醫雜費:4000元( 簽收);

  3、11月7日付醫雜費:2500元 (×××簽收);

  4、11月23日付醫雜費:4000元( 簽收);

  5、12月2日付醫雜費:7000元( 簽收);

  6、10月26日——11月16日付護工費、飯費合計1990元 (醫院收據)。

  以上合計:人民幣84508。64元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾輔助器具費等費用)。

  20XX年11月19日病情穩定后出院,F甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜,經(jīng)充分友好協(xié)商,依據相關(guān)法律法規之規定,達成如下協(xié)議,供雙方共同遵守:

  一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進(jìn)行賠償。

  二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上,再一次性支付乙方人身?yè)p害賠償款項【包括但不限于醫療費(包括后續治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬(wàn)圓(¥:15萬(wàn)元)人民幣。

  三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后,乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發(fā)生的所有原始單據、鑒定意見(jiàn)書(shū)及相關(guān)材料。

  四、甲方在本協(xié)議簽訂之日起2日內,將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內,乙方在確認收到款項后,為乙方出具具有法律效力的收條。

  五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方在實(shí)際收到本協(xié)議第二條規定的賠償款后,乙方就自己遭受的人身?yè)p害無(wú)權再向甲方及相關(guān)方提出任何賠償要求,甲乙雙方再無(wú)其他爭議。

  六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方在實(shí)際收到本協(xié)議第二條規定的賠償款后,乙方同意不再以本協(xié)議第二條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關(guān)方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任,乙方同意不再追究甲方以及相關(guān)方的任何其他法律責任。

  七、甲方按照本協(xié)議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬(wàn)圓人民幣后,甲方以及相關(guān)方與乙方有關(guān)該事件的人身?yè)p害賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系終結。

  八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,并且在完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

  十、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方:       乙方:

  負責人:

 。ㄊ跈啻恚     (授權代表)

  年 月 日      年 月 日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇9

  甲方:

  乙方:

  甲方于20xx年6月17日上午第4節課上課期間,因乙方的兒子柏發(fā)羽與學(xué)生查世銀打架而去勸架,在此期間因柏發(fā)羽被拉開(kāi)后又去打查世銀,甲方為了讓學(xué)生不再打架而去攔在中間,因學(xué)生柏發(fā)羽的手要打在甲方身上,甲方無(wú)意識的情況下就打了柏發(fā)羽臉上一下,造成柏發(fā)羽的耳部受傷.柏發(fā)羽受傷后在文山州醫院治療,現經(jīng)過(guò)治療柏發(fā)羽的傷已痊愈。經(jīng)雙方協(xié)商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫(xiě)收條。之后甲方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

  二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件):(乙方與甲方于20xx年8月5日上午9時(shí)到新三七市場(chǎng)農行取錢(qián)結清)。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、其它:

  甲方: 乙方: 見(jiàn)證人:

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇10

  甲方:_____________________女,(__________配偶)

  乙方:______________________男,(__________父親),__________,女,(__________母親)

  因__________與__________斗毆致__________受傷經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡,__________因此被刑事拘留,F經(jīng)__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協(xié)商,雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協(xié)議:

  一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬(wàn)元(包括但不限于__________的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及__________、__________的撫養費等)。

  二、甲方第一期賠償__________元給乙方,付款期限________年____月____日。

  三、甲方第二期賠償_____________萬(wàn)元給乙方,付款期限:__________被人民法院作出的刑事判決書(shū)生效之日付清捌萬(wàn)元給乙方。

  四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬(wàn)元后,不得再追究__________的任何民事賠償責任,不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。

  五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議生效后,乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為,同意不再追究__________的刑事責任。

  六、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執壹份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年____月____日

  民事賠償協(xié)議書(shū) 篇11

  協(xié)議雙方:

  (簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)代理人:_______________

  (簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)代理人:_______________

  甲、乙雙方就乙方人身傷害涉及刑事、民事賠償相關(guān)事宜在協(xié)商一致的基礎上達成如下一致意見(jiàn):

  一、乙方因甲方傷害行為而產(chǎn)生的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費等,雙方同意不以票據為準,由甲方一次性賠償萬(wàn)元整,乙方不再追究甲方其它民事賠償責任。

  二、甲方賠償款支付后,乙方撤回對甲方的民事控訴,并不再追究甲方的刑事責任,服從法院對甲方的刑事部分處理結果,不申訴、不上訪(fǎng)。

  三、本協(xié)議生效于賠償款支付到位后,乙方就涉及此案的其它相關(guān)事宜永不再追究。

  四、此協(xié)議一式三份,甲、乙雙方及代理人簽字后生效,甲、乙雙方及人民法院各存一份。

  甲方:_______________

  代理人:_______________

  乙方:_______________

  代理人:_______________

  ________年________月________日

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