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病歷書(shū)寫(xiě)管理制度合集(8篇)
在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，很多場(chǎng)合都離不了制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編精心整理的病歷書(shū)寫(xiě)管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度1
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作，制定本規定。
第二條
醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，書(shū)寫(xiě)病歷并簽名。
第三條
住院醫師負責病歷書(shū)寫(xiě)，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習醫師不能代替住院醫師書(shū)寫(xiě)入院記錄，其書(shū)寫(xiě)的病程記錄及進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的病歷內容須本院上級醫師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責任人。醫務(wù)科負責病歷管理的監督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時(shí)反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書(shū)寫(xiě)情況，加強病歷書(shū)寫(xiě)管理。
第五條
醫務(wù)科組織專(zhuān)家對每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書(shū)寫(xiě)檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱(chēng)的依據。
第六條
病歷檢查的重點(diǎn)
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)是否真實(shí)、清晰，表達是否準確。
�。ǘ└黜椨涗浭欠裨谝幎〞r(shí)限內完成
1各項記錄完成時(shí)間
入院記錄在患者入院后24小時(shí)內完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內完成。
出院記錄在患者出院后24小時(shí)內完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內完成。
搶救記錄在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
2病程記錄時(shí)間
病�；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的.情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，每月須做一次病情小結。
患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，須寫(xiě)交、接班記錄。
3上級醫師查房記錄
患者入院48小時(shí)內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見(jiàn)。
疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。
病�；颊呙刻煲猩霞夅t師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。
病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應有知情同意書(shū)。
第七條
各臨床科室、科主任、醫務(wù)科要認真做好環(huán)節病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應加強對環(huán)節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫(xiě)檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務(wù)科組織專(zhuān)家對病歷進(jìn)行檢查評估。
第八條
醫務(wù)科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結果的獎罰
第九條
每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元�？浦魅胃鶕斒箩t師病歷缺陷中的責任大小處罰至個(gè)人。
第十條
年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當月進(jìn)行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷
�。ㄒ唬┦醉�(yè)醫療信息未填寫(xiě)。
�。ǘ﹤魅静÷﹫�。
�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。
�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。
�。┤笔中g(shù)記錄。
�。ㄆ撸┧劳霾±彼劳銮暗膿尵扔涗�。
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
�。ň牛╅_(kāi)展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng )檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)、病情知情同意書(shū)或缺患者（委托人）簽字。
�。ㄊ唬┤睂υ\斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
�。ㄊ┯凶C據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
�。ㄊ┤闭�(yè)病歷記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點(diǎn)環(huán)節的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規定自20xx年2月16日修訂通過(guò)并執行。
第十九條
本規定由醫務(wù)科負責解釋。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度2
1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天，并及時(shí)報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的'醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度3
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
三級病歷質(zhì)量監控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)為醫政科質(zhì)控辦,負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容,進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的'審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx]193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫師應及時(shí)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關(guān)內容記入病程紀錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時(shí),應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度4
一、監控組織
�。ㄒ唬┰O立醫院病歷質(zhì)量管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室.主要職責:
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
�。ǘ└骺剖页闪⒉v質(zhì)量監控小組,科主任任組長(cháng)，3—4名高年資主治及以上醫師任質(zhì)控醫師,科室護士長(cháng)或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監控小組名單報醫務(wù)科、護理部備案。主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的有關(guān)要求.
�。ǘ┽t師在規定時(shí)限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實(shí)性簽字認可.
�。ㄈ╇娮硬v應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發(fā)[20xx]24號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的住院病歷質(zhì)
量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：門(mén)（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
�。ㄒ唬┗A教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的教學(xué)課程。
2．各科室由教學(xué)秘書(shū)或主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規范講座。
�。ǘ┉h(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監控小組負責。病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的`關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷.
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量.
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；
認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、
輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準"進(jìn)行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.
3．科室病歷質(zhì)量監控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監控小組的工作.
5．醫院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
�。ㄈ┙K末質(zhì)量控制
1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專(zhuān)職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作,有效地避免各種醫療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.
2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時(shí)通知責任人�？剖裔t師在接到病案室電話(huà)通知后，應在3個(gè)工作日內完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。
3．各科室病歷質(zhì)量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì )每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。
�。ㄋ模┳o理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě).
3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作�！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.
4．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋.
5．各科室成立護理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或護理文書(shū)質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書(shū)送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員"負責護理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護士長(cháng)簽收，科室應在簽收3個(gè)工作日內完成護理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔�！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
六、醫療、護理病歷獎懲辦法
�。ㄊ┮蚧�、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱(chēng)晉升掛鉤.
�。ㄊ唬┏鲈翰v未完善率與相應科室的處罰措施如下：
1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。
2．未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達50%扣款200元）.
3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達70％扣款600元）.
4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達90%扣款1200元）。
5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達100％扣款1600元）。
�。ㄊ┽t院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問(wèn)題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關(guān)科室責任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問(wèn)題,科室責任人未完善或無(wú)法完善，只處罰科室責任人。
�。ㄊ┓瞾G失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
�。ㄊ模┧阶詮陀〔v、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
�。ㄊ澹┙栝啿v延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度5
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
（二）各科室成立醫療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
（一）嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
（一）基礎教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的'實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
（二）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（四）護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；
超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度6
一、基本要求
(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。
(二)門(mén)(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。
(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng )傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。
(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱(chēng)及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。
二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(yè)(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續時(shí)間
4、現病史:現病史應重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或寫(xiě)“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:
�、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法
�、七M(jìn)一步診治的措施
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh
9、醫師簽全名(楷書(shū))
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著(zhù)重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現的.陽(yáng)性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會(huì )診,會(huì )診醫師應在病歷上寫(xiě)明會(huì )診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。
7、處理措施:
�、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法。
�、七M(jìn)一步診治的措施。
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度7
(一)病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
(三)病歷書(shū)寫(xiě)內容應客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點(diǎn)符號正確;文字不超過(guò)格線(xiàn);若出現錯別字時(shí),應在錯字(句)上用雙橫線(xiàn)劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。
(四)病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文,但疾病名稱(chēng)不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國家規定和國際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。
(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復寫(xiě)的`資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫(xiě)的醫療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫務(wù)人員有審查、修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責任,修改時(shí),應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應符合《國際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并注明搶救完成時(shí)間和補記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
(九)對按照有關(guān)規定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應當由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應當由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實(shí)習醫生、試用期住院醫師、未經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。
(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢(xún)�；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱(chēng),正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開(kāi)出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫師應及時(shí)檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報告單應及時(shí)收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng )性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。
(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應有病人姓名和住院號。
(十七)醫療文書(shū)中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。
(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯數字表示。
(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發(fā)行的《中醫病歷規范》要求書(shū)寫(xiě)。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度8
第一條醫院病歷書(shū)寫(xiě)執行衛生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》。
第二條門(mén)診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫院計算機管理信息系統醫生工作站提供的專(zhuān)用工具書(shū)寫(xiě)，使用統的病歷紙打印。病案首頁(yè)使用藍黑色鋼筆填寫(xiě)，“藥物過(guò)敏”欄使用紅色鋼筆填寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范，醫師應簽全名。
實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。
第三條門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫(xiě)。主訴、現病史、既往史，各種呈陽(yáng)體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ┟看卧\查，均應填寫(xiě)日期，急診病歷應加填時(shí)間。
�。ㄈ┱埱笏茣�(huì )診，應將請求會(huì )診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。被邀請的會(huì )診醫師應在請求會(huì )診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
�。ㄋ模╅T(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由門(mén)診醫師簽寫(xiě)住院通知單，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
�。ㄎ澹╅T(mén)診醫師對轉診患者應負責書(shū)寫(xiě)轉診病歷摘要。
�。╅T(mén)診手術(shù)患者應建立門(mén)診病歷，術(shù)前應填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應保存在門(mén)診病歷中。
第四條住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習醫師負責書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫師應寫(xiě)入院記錄。實(shí)習醫師不得代替寫(xiě)入院記錄。主治醫師應審查修正并簽字。
�。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉�24小時(shí)內完成書(shū)寫(xiě)；首次病程記錄8小時(shí)內完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時(shí)內完成。
�。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y的住院病歷模版（包括頁(yè)面設置、格式設置、書(shū)寫(xiě)格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規定格式結合本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)制定本科室模版，經(jīng)醫院病案管理委員會(huì )審批后執行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。
�。ㄋ模┯嬎銠C打印病歷的書(shū)寫(xiě)應符合衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部?jì)热�、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)格對齊。病歷打印后，由醫生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書(shū)簽名。
�。ㄎ澹┲饕膊〈_診后，以手工書(shū)寫(xiě)最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的.最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核，并簽名。
�。┌粗贫纫幎〞r(shí)限完成病歷書(shū)寫(xiě),并及時(shí)打印，防止因網(wǎng)絡(luò )故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。
�。ㄆ撸┤朐河涗�、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫療表格、術(shù)后病程記錄（需連續記錄3天）均需單起一頁(yè)開(kāi)始，連續排頁(yè)。病程記錄、上級醫師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術(shù)前小結等均應連續書(shū)寫(xiě)，不留空白。
�。ò耍┥霞夅t生查房記錄由經(jīng)治醫生書(shū)寫(xiě)，查房醫生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫師書(shū)寫(xiě)的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。）
�。ň牛┛崎g會(huì )診記錄由會(huì )診醫師手工書(shū)寫(xiě)記錄于會(huì )診單并簽名。全院會(huì )診意見(jiàn)及院外會(huì )診意見(jiàn)，由經(jīng)治醫生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱并簽名。
�。ㄊ┺D科患者需連續記錄病程時(shí)，頁(yè)碼排序應與轉科前保持連貫。
�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉�，應認真整理病歷，刪除未執行醫囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t師書(shū)寫(xiě)交班記錄入病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
�。ㄊQ定轉診、轉科或轉院的患者，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ模└鞣N化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱(chēng)，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。
第五條病歷排序:
�。ㄒ唬┻\行病歷
體溫單、長(cháng)期醫囑單、臨時(shí)醫囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪(fǎng)視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì )診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁(yè)。
�。ǘ┏鲈翰v
住院病案首頁(yè)、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫學(xué)證明書(shū)》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪(fǎng)視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì )診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、長(cháng)期醫囑單、臨時(shí)醫囑單、體溫單、其它。
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