職工工傷認定的申請書(shū)要怎么寫(xiě)?下面是yjbys小編為大家分享的3篇職工工傷認定申請書(shū)范本，供大家參考借鑒，歡迎瀏覽!

　　職工工傷認定申請書(shū)范本(一)

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：××××××

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。

　　根據《條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人(簽字)：××

　　職工工傷認定申請書(shū)范本(二)

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　職工工傷認定申請書(shū)范本(三)

　　申請類(lèi)型：□單位□個(gè)人 □直系親屬 □工會(huì )組織 □代理人

　　單位 法定代表人

　　單位地址 郵編

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話(huà) 手機

　　參保代碼 單位性質(zhì)

　　行業(yè)風(fēng)險類(lèi)別 事故類(lèi)型

　　傷(亡)職工姓名 聯(lián)系電話(huà)

　　家庭住址 郵編

　　事故發(fā)生或職業(yè)病確診時(shí)間 年 月 日

　　勞動(dòng)保障卡號 工種

　　身份證號

　　甘肅省勞動(dòng)和社會(huì )保障局 印制

　　填 報 要 求

　　提出工傷認定申請應當提交下列材料：

　　一、傷(亡)職工居民身份證，事故現場(chǎng)證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。

　　二、勞動(dòng)關(guān)系合同書(shū)或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書(shū)。未簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書(shū)面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書(shū)面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當事人無(wú)法提供以上憑證的，建議向當地勞動(dòng)保障監察部門(mén)就用人單位不與職工簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì )保險費等事項提起監察訴請，也可以向有管轄權的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書(shū)作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據進(jìn)行提供。

　　三、醫療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。醫療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門(mén)診治療出具的工傷定點(diǎn)醫療機構的醫療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經(jīng)住院治療的應出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫療診斷證明應加蓋醫院“醫療專(zhuān)用章或醫務(wù)處章”。

　　四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫療機構搶救病歷和醫學(xué)死亡證明、司法部門(mén)的死亡證明、戶(hù)口注銷(xiāo)登記或火化證明等。

　　五、不同傷(亡)事故情形還應分別提交以下相應材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執照或者工商行政管理部門(mén)出具的已合法登記的查詢(xún)證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應提交公安交通管理部門(mén)制作的《交通事故認定書(shū)》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與職工住地的合理路線(xiàn)示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車(chē)證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(如：會(huì )議、調研、座談會(huì )等通知);(四)職工為維護國家利益、公共利益而傷(亡)的，應提交公安機關(guān)或有關(guān)部門(mén)的認定或結論意見(jiàn);(五)診斷為職業(yè)病的，應提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監護檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門(mén)的證明或者人民法院宣告死亡的判決書(shū);(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規定的，應提交法院、公安等相關(guān)部門(mén)出具有關(guān)法律文書(shū)等證據材料予以證明。因醉酒導致傷(亡)的，應提交醫學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發(fā)生。

　　六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書(shū)和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關(guān)法律服務(wù)機構簽訂的委托協(xié)議書(shū)等證明材料。

　　七、寫(xiě)清事故發(fā)生的詳細經(jīng)過(guò)，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)(場(chǎng)所)、當時(shí)所從事工作簡(jiǎn)述、受傷原因，在場(chǎng)有哪些目擊證人、救治醫院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

　　八、申請時(shí)，用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚，不準復寫(xiě)，填寫(xiě)后不得復印。同時(shí)必須提供相關(guān)證據原件和復印件進(jìn)行核對(復印件使用A4規格紙張)，并由申請人按工傷認定申請證據、材料清單要求填寫(xiě)簽字后提交。

　　用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)的詳細調查：

　　用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(不超過(guò)50個(gè)文字)：

　　勞動(dòng)關(guān)系及承擔工傷保險責任單位簽章： 年 月 日

　　注：此頁(yè)由用人單位填寫(xiě)。

　　受傷職工對事故經(jīng)過(guò)的自訴：

　　傷(亡)職工身份證復印件粘貼處

　　復

　　受傷(職業(yè)病)職工簽名：

　　代筆人簽名：