建設單位：_______________(蓋章)

　　法人代表：_______________

　　委托代理人：_____________

　　聯(lián)系電話(huà)：_______________

　　單位地址：_______________

　　填表日期：_______________

　　________市城市規劃管理局

　　拆遷范圍：_區_路(街)碼_號

　　建設項目名稱(chēng)：__________________

　　投資金額_萬(wàn)元

　　類(lèi)別：________文號：____________

　　部門(mén)：________時(shí)間：____________

　　建設項目批準文件________________

　　國有土地使用權批件______________

　　批準拆遷紅線(xiàn)____________________

　　代辦拆遷機構名稱(chēng)：______________

　　拆遷天數：_______天

　　房屋勘估機構名稱(chēng)：______________

　　資格等級：_______________

　　監控資金存款：___________

　　銀行賬號：___________擬拆除房屋情況：___________

　　產(chǎn)別：_________

　　戶(hù)數：_________

　　建筑面積：_______(擴)

　　占地面積：_______(擴)

　　直管產(chǎn)住宅：非住宅

　　自管產(chǎn)：___________住宅

　　住宅：____________

　　私房：______________

　　住宅：______________

　　非住宅：____________

　　住宅合計：__________

　　非住宅合計：________

　　總計：______________

　　安置計劃：____________________

　　方式：____________戶(hù)數：__________

　　建面：____________時(shí)間：__________

　　地點(diǎn)貨幣：_______________

　　就近現房：_______________

　　易地現房：_______________

　　期房：___________________

　　合計：___________________