電子病案現狀與發(fā)展前景論文

　　摘要：狹義的病案是指記錄患者身體健康狀況的所有文書(shū)資料，其內容主要包括醫護人員以及患者本人對其病情的描述和客觀(guān)檢查結果，醫護人員對患者病情誘因與發(fā)展情況的分析，簡(jiǎn)而言之，病案屬于醫療資源使用和醫藥費的支付信息。在信息時(shí)代，電子病案在各醫院廣泛應用，有效提升了醫院的服務(wù)工作效率。本文將簡(jiǎn)析電子病案的現狀及發(fā)展前景，并提出個(gè)人見(jiàn)解。

　　關(guān)鍵詞：醫院；電子病案；現狀；發(fā)展前景

　　引言

　　病案是動(dòng)態(tài)醫療工作的靜態(tài)記錄資料，對于社會(huì )醫療行業(yè)來(lái)講，病案能夠客觀(guān)、全面、真實(shí)、系統地記錄生命安全維護理論、方法與技術(shù)，是一種科學(xué)價(jià)值極高的醫療檔案。隨著(zhù)信息技術(shù)的不斷深入，醫院開(kāi)始普遍使用電子病案以促進(jìn)醫療改革，提升醫院管理工作質(zhì)量[1-3]。本文將簡(jiǎn)單介紹電子病案的定義與作用，論述電子病案的三大優(yōu)勢，舉例分析電子病案的應用效果，并淺談電子病案的發(fā)展前景。

　　1電子病案的定義與作用

　　電子病案英文全稱(chēng)是electronic medical record，經(jīng)常被縮寫(xiě)成EMR，也叫計算機化病案或者基于計算機的患者記錄（英文名為computer-based-patientrecord，CPR），這種病案是用電子設備如計算機或者健康卡來(lái)存儲、管理和傳輸數字化形式的患者醫療記錄，其內容包括紙質(zhì)版病歷的所有信息。此外，電子病案是隨著(zhù)醫院信息管理網(wǎng)絡(luò )化、信息存儲介質(zhì)（如IC卡和光盤(pán)）應用廣泛化以及互聯(lián)網(wǎng)全球化所產(chǎn)生的，可以說(shuō)電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的醫療行業(yè)的產(chǎn)物。另一方面，電子病案有以下四種作用：（1）提供醫療信息載體。電子病案是醫療衛生信息的載體，它作為一種醫療衛生記錄已被列入科技檔案之一，是國家醫學(xué)檔案的重要組成部分。（2）豐富醫療原始材料。電子病案是各種醫療工作的歷史記錄，能夠客觀(guān)、全面地反應患者的病情與最為有效的治療方法，也是記錄各種精病發(fā)生規律、發(fā)展現象和治療對策的一手原始資料。因此，加強電子病案管理工作有助于豐富醫療原始材料。（3）收集醫療活動(dòng)結晶。在網(wǎng)絡(luò )時(shí)代，只有按照相關(guān)要求記者保管的醫療信息記錄才能稱(chēng)為電子病案，因此，電子病案具有內在聯(lián)系，能夠全面記錄患者發(fā)明過(guò)程和醫療效果，是醫護人員科學(xué)思維和醫療活動(dòng)的結晶與勞動(dòng)成果。而且，電子病案具有實(shí)用價(jià)值，能夠反映中國醫藥衛生事業(yè)的發(fā)展狀況和醫院的管理水平，這種智慧結晶也為醫療服務(wù)與科研提供了豐富的原始資料與參考數據。（4）能夠鑒別病案和患者之間的醫療關(guān)系。如今，電子病案必須能夠確定、鑒別病案與患者之間的醫療關(guān)系，須具備鑒定醫師對患者的診斷是否具有充分的依據，對患者所實(shí)施的治療正確與否以及是否能讓患者得到最佳治療的記錄。

　　2電子病案的三大優(yōu)勢

　　從宏觀(guān)角度來(lái)看，電子病案有三大優(yōu)勢——安全可靠；方便存儲與查閱；時(shí)效性很強。其中，安全可靠是指醫院通過(guò)實(shí)行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，能夠充分保障EMR的安全性與使用價(jià)值。與此同時(shí)，系統會(huì )提供數據備份和恢復工具[4-7]。各級工作站建立數據備份資料以保證數據在受到破壞的情況下能得到最大限度地恢復；方便存儲與查閱這一優(yōu)勢是指EMR不會(huì )霉爛、編制，耐熱性、耐腐蝕能力極高，而且方便存儲。此外，EMR不需要用龐大的存儲空間，醫護人員在自己的計算機終端上就可以查找病案資料。外界使用者經(jīng)過(guò)授權可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)中心有關(guān)病案資料；時(shí)效性很強則是指患者在就醫時(shí)可授權醫護人員查閱自己的EMR，協(xié)助醫護人員迅速、直觀(guān)、準確地了解之前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，從而縮短了會(huì )診時(shí)間，提高醫療工作的時(shí)效性。

　　3電子病案的應用效果

　　從發(fā)展的角度來(lái)看，電子病案在世界上的使用時(shí)間長(cháng)達20年，應用效果在不斷提升，病案管理模式也在持續完善中。進(jìn)入21世紀后，歐美各國的大醫院開(kāi)始建立本院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病案應運而生，并在美國、日本、中國香港地區廣泛應用和研究。歷經(jīng)初步發(fā)展之后，政府大力推廣和普及電子病案的應用工作，當前，中國已開(kāi)始研究運用EMR預測癌癥患者的死亡率和借助Internet傳輸急救患者的EMR問(wèn)題。東部地區已經(jīng)將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示和跟蹤觀(guān)察工作中，香港醫院的患者卡（patientcard）能夠記錄患者完整的醫療過(guò)程，包括醫護人員檢查、檢驗結果、X線(xiàn)片、CT片及處方等[8]。此外，醫護人員在應用電子病案的過(guò)程中能夠根據自身所掌握的專(zhuān)業(yè)知識和信息主動(dòng)進(jìn)行科學(xué)判斷，制定出最優(yōu)治療方案與實(shí)施計劃。

　　4電子病案的發(fā)展前景

　　與傳統病案相比，電子病案具有良好的發(fā)展前景，這種病案具有動(dòng)態(tài)性、關(guān)聯(lián)性和主動(dòng)性，隨著(zhù)信息技術(shù)的不斷深入，電子病案的發(fā)展也日趨智能化與信息化。此外，理想的電子病案與傳統病案的差別主要體現在以下七個(gè)方面：（1）傳統病案是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病案是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。（2）傳統病案完全不具有電子病案的第二方面功能，即沒(méi)有主動(dòng)性和智能。（3）紙質(zhì)病案放在那里，可以被閱讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無(wú)法建立有機聯(lián)系，病案內容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節，而且，病案內容與其相關(guān)知識沒(méi)有連接、病案只能完成順序不變的記載作用。電子病案則不同，其內容與患者的實(shí)際狀態(tài)密切相關(guān)，涉及到了各方面的專(zhuān)業(yè)知識，不僅具有記載作用，而且具備極高的參考價(jià)值。（4）電子病案所儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再是單一的塊狀知識，而是知識的集合。新補充的信息會(huì )與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結構，根據現有的知識、規律、規則、先例，對患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫師或者患者，提出相應的治療計劃等。（5）傳統病歷無(wú)法保證數據的完整性，電子病案則可保證完整、準確、及時(shí)獲得信息資料。（6）電子病案能夠全面管理各種信息資料，傳統病案則不具備這種功能。（7）電子病案可以根據自身掌握的信息和知識，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調整時(shí)做出及時(shí)、準確的提升，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計劃，傳統病案則無(wú)法實(shí)現主動(dòng)判斷，難以制定最優(yōu)解決方案。

　　5如何提升電子病案管理效果

　　5.1加強病案信息化動(dòng)態(tài)管理工作。從微觀(guān)視角來(lái)分析，醫院病案入庫保管之后并不意味著(zhù)病案管理活動(dòng)就此結束，在日常工作中，時(shí)常需要調閱和利用已經(jīng)入庫的病案資料，這就要對病案資源實(shí)施應有的管理。病案管理人員應盡量避免無(wú)關(guān)人員任意進(jìn)出，保管好鑰匙和電子病案的密碼，同時(shí)，要注重對病案內容的保密防護，保證病案信息網(wǎng)站的安全，完善病案信息管理的系統[9]。其次，推動(dòng)病案管理動(dòng)態(tài)化，則必須加強傳統紙質(zhì)病案的信息化建設，確保數據庫的安全和穩定，保證數據管理的規范性與完整性，將先進(jìn)的計算機技術(shù)引入到紙質(zhì)病案的管理中以提高對紙質(zhì)病案的自動(dòng)化管理水平，使病案信息化建設與本院的`信息化建設同步規劃、同步發(fā)展，同時(shí)，要以病案利用為導向，按“存量病案數字化，增量病案電子化”要求，加快病案數字化進(jìn)程，提高新增病案電子化率。再次，要全面改善電子病案管理的硬件設施和軟件設施，引進(jìn)新的管理理念，建立專(zhuān)屬性病案管理網(wǎng)站，保證病案信息的安全應用，加快對內部網(wǎng)絡(luò )信息平臺的建設，從而全面創(chuàng )新電子病案管理模式，努力實(shí)現病案管理信息化與現代化。另外，要做好病案的動(dòng)態(tài)管理工作，明確動(dòng)態(tài)管理包含隨時(shí)動(dòng)態(tài)管理和定期動(dòng)態(tài)管理。其中，隨時(shí)動(dòng)態(tài)管理就是結合日常管理工作的隨時(shí)進(jìn)行而發(fā)生的動(dòng)態(tài)注記和相應管理工作。

　　5.2完善電子病案管理制度。完善的電子病案管理制度是創(chuàng )新電子病案管理模式以及加強病案管理信息化建設的基礎保障，病案管理人員應協(xié)助本院制定符合信息時(shí)代創(chuàng )新需求的病案管理制度，創(chuàng )新內容應包括病案主題內容和適用范圍、總則、病案的管理體制、職責、病案的收集與歸檔、病案的整理和歸檔、病案的統計、病案的保密和安全、病案的鑒定和銷(xiāo)毀、病案的開(kāi)發(fā)和使用、病案管理的經(jīng)費、病案管理工作的獎勵和處罰等[10]。

　　5.3培養高素質(zhì)病案管理人才。提升電子病案管理質(zhì)量，離不開(kāi)人才隊伍的支持，醫院要重視培養青年骨干精英，合理分配病案管理工作職位，在培訓工作中，應秉承按需培訓的方針，引導青年工作人員在短時(shí)間內進(jìn)入本職角色，順應信息時(shí)代的要求，在日常工作中發(fā)揮創(chuàng )新意識，保護病案機密，努力挖掘有價(jià)值的資源，全面推進(jìn)病案管理工作的規范化、信息化、現代化與高效化。

　　6結論

　　綜上所述，加強醫院病案管理工作，提升醫院服務(wù)質(zhì)量，則需要全面提升電子病案的應用價(jià)值，加強病案信息化動(dòng)態(tài)管理工作，重建電子病案管理制度，為電子病案管理工作培養高素質(zhì)職業(yè)人才。

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