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仲裁申請書(shū)

時(shí)間:2025-07-11 15:56:37 銀鳳 仲裁申請書(shū) 我要投稿

精選仲裁申請書(shū)范文10篇

  在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天,我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū),申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編為大家整理的仲裁申請書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

精選仲裁申請書(shū)范文10篇

  仲裁申請書(shū) 1

  申請人:_____,姓別_____,出生日期:__________,漢族,住址:__________。(聯(lián)系電話(huà):__________)

  被申請人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(聯(lián)系電話(huà):________)

  申請事項:

  依法裁決被申請人違法解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系需向申請人支付賠償金

 。1) 請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟賠償金1500元

 。2) 請求裁決被申請人向申請人支付20____年6月27日至20____年9月23日雙倍工資(共16600元其中已支付工資3815元)因此需實(shí)際支付12785元

 。3) 以上二項合計14285元

  事實(shí)與理由

  申請人于20____年6月27日進(jìn)入被訴人單位工作,任技術(shù)員一職至20____年9月23日在一個(gè)月試用期滿(mǎn)后沒(méi)有與我簽訂勞動(dòng)合同,也沒(méi)有為我買(mǎi)社保,也沒(méi)有實(shí)現在試用期合格后補發(fā)1200元(應聘時(shí)講好,因為我是有經(jīng)驗的'技術(shù)員試用期合格后,取消試用期按3000元一個(gè)月發(fā)工資)。被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》38條第2項和46條第1項以及《勞動(dòng)法》第44條第2項的規定,我于20____年10月19日以被申請人“末及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出支付我的工資和經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權益,特向貴會(huì )申請仲裁,請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎上支持我的仲裁請求,依法裁決。

此致

________仲裁委員會(huì )

  申請人(簽名):

  ____年____月____日

  仲裁申請書(shū) 2

  申請人:曹____,女,1981年10月4日出生,甘肅平?jīng)鋈,身份證號碼:________,住址:甘肅省平?jīng)鍪心成,電?huà):____________

  被申請人:____________電子科技(深圳)有限公司,住所:深圳市寶安區觀(guān)瀾街道某路,電話(huà):____________

  法定代表人:歐陽(yáng)________

  申請事項:

  1、申請人請求與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  2、被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同賠償金43,032元;

  3、被申請人支付20________年1月1日至20________年12月31日未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額21,516元及25%的經(jīng)濟補償金5,379元,共計:26,895元。

  4、被申請人支付20________年1月1日至今未簽訂無(wú)固定期限勞動(dòng)合同的雙倍工資差額12,551元及25%的經(jīng)濟補償金3,138元,共計15,689元;

  5、被申請人支付自1999年8月13日至20________年6月30日延長(cháng)工作時(shí)間的、雙休日及法定節假日的加班工資185,081元及25%的經(jīng)濟補償金46,270元,共計231,351元;

  第2、3、4、5項合計:316,967元

  6、被申請人為申請人補繳自1999年8月13日至今的社會(huì )保險費。

  事實(shí)和理由:

  申請人曹____于1999年8月13日入職龍華____________電子廠(chǎng)(現已注銷(xiāo)),工作崗位為ERP操作員。20________年,原龍華____________電子廠(chǎng)在寶安區工商分局注冊成立____________電子科技(深圳)有限公司。申請人曹____仍在新成立的公司即被申請人處工作。入職時(shí),公司并未與申請人訂立書(shū)面勞動(dòng)合同,申請人入職10年以后,即20________年被申請公司才與申請人訂立了自20________年1月1日起至20________年1月1日止,期限為一年的書(shū)面勞動(dòng)合同。20________年1月2日起,該份勞動(dòng)合同履行期已過(guò),申請人因已經(jīng)在被申請公司連續工作了12年,因此要求與公司訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同。公司卻一直以各種理由拖延拒絕。

  依據《勞動(dòng)法》的規定,被申請公司本應當自入職之日起即與申請人訂立書(shū)面勞動(dòng)合同,然而直至20________年1月1日,被申請公司才與申請人訂立了書(shū)面勞動(dòng)合同。20________年1月2日合同期滿(mǎn)后,申請人仍然繼續在被申請公司工作,被申請公司本應與申請人續訂無(wú)固定期限的書(shū)面勞動(dòng)合同,然而直至起訴時(shí)止,書(shū)面勞動(dòng)合同仍未訂立。

  申請人自入職被申請公司時(shí)起,便承擔了繁重的工作負荷,每日工作時(shí)間自早8:00——晚上8:00,每天工作時(shí)間超過(guò)10小時(shí)。每個(gè)星期只有一天休息日,法定假日只能享受春節的3天假期。申請人在被申請公司工作了11年零10個(gè)月,卻從未得到過(guò)加班費。不但如此,被申請人至今也沒(méi)有替申請人繳納社保費。

  申請人認為,被申請公司無(wú)視我國勞動(dòng)法律法規,其行為已經(jīng)嚴重侵犯申請人的合法權益,被申請公司理應承擔以下法律責任:

  第一,申請人請求與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  第二,根據《勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條、第八十七條的規定,被申請人應當支付違法解除勞動(dòng)合同賠償金43,032元【1793____12____2=43032元】

  第三,根據《勞動(dòng)合同法》第八十二條、《違反《勞動(dòng)法》有關(guān)勞動(dòng)合同規定的賠償辦法》第三條的規定,被申請單位應當支付20________年1月1日至20________年12月31日(12個(gè)月)未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額及25%的經(jīng)濟補償金26,895元【1793____12____(1+25%)=26,895】。

  第四,根據《勞動(dòng)合同法》第八十二條、《違反《勞動(dòng)法》有關(guān)勞動(dòng)合同規定的賠償辦法》第三條的'規定,被申請單位應當支付20________年1月2日至今(7個(gè)月)未簽訂無(wú)固定期限勞動(dòng)合同應當支付的雙倍工資差額及25%的經(jīng)濟補償金15,689元【1793____7____(1+25%)=15,689】

  第五,根據《勞動(dòng)法》第四十四條、《勞動(dòng)部關(guān)于職工工作時(shí)間有關(guān)問(wèn)題的復函》第六條、《全國年節及紀念日放假辦法》第二條的規定,被申請人支付自1999年8月13日至20________年6月30日延長(cháng)工作時(shí)間的、雙休日及法定節假日的加班工資及25%的經(jīng)濟補償金231,351元;

  【1999年-20________年】:

  〔4____(1793÷21.75)____300%+(104÷2)____(1793÷21.75)____200%+254____2____(1793÷21.75÷8)____150%〕____(1+25%)____8=174,148(元)

  【20________年、20________年】:

  〔8____(1793÷21.75)____300%+(104÷2)____(1793÷21.75)____200%+254____2____(1793÷21.75÷8)____150%〕____(1+25%)____2=46,010(元)

  【20________年】

  〔3____(1793÷21.75)____300%+(104÷2÷2)____(1793÷21.75)____200%+(254÷2)____2____(1793÷21.75÷8)____150%〕____(1+25%)=11,193(元)

  第六,被申請人應當為申請人補繳自1999年8月13日至20________年6月30日的社保費。

  綜上所述,申請人為維護自身合法權益,特向貴委提出申請。懇請貴委依法裁決,支持申請人的請求。

此致

深圳市寶安區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:

  二〇________年七月八日

  附:

  1.本訴狀一式二份。

  2.證據清單。

  仲裁申請書(shū) 3

  申請人:_____,姓別_____,出生日期:__________,漢族,住址:__________。(聯(lián)系電話(huà):__________)

  被申請人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(聯(lián)系電話(huà):________)

  請求事項:

  請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______元(部分已付)、交通費______元、鑒定費______元、伙食補助費______元,營(yíng)養費______元、住宿費______元,護理費______元,再次鑒定費______元、二次手術(shù)(后續治療)費______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補助金______元、一次性傷殘就業(yè)補助金______元、一次性工傷醫療補助金______元,傷殘津貼 ______元 ,以上共計:______元。

  請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

  事實(shí)和理由:

  20____年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽(yáng)縣城興彭大街改造I標段修路過(guò)程中被罐車(chē)碰撞掉至地溝受傷,造成雙側根骨粉碎性骨折 、左側外踝,骰骨骨折 、左側距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽(yáng)縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出了彭人社字[20____]26號工傷認定決定書(shū),認定申請人為工傷。

  20____年07月23日,申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今,除支付了申請人的醫療費用外,拒不賠償申請人的其余損失,無(wú)奈向貴委申請仲裁。 綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受相關(guān)的.工傷保險待遇,請貴委支持申請人的申請請求,保護申請人的合法權益。

此致

________仲裁委員會(huì )

  申請人(簽名):

  ____年____月____日

  仲裁申請書(shū) 4

  申訴人:

  申訴人名稱(chēng):_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______職務(wù):______________

  住址:________________電話(huà):____

  委托代理人:姓名:______性別:_____年齡:____

  工作單位:______________職務(wù):____

  住址:________________電話(huà):____

  被訴人:

  被訴人名稱(chēng):_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______職務(wù):________________

  案由:_________________________________

  申請理由和要求:____________________________

  為此,特向你會(huì )申請仲裁。

此致

_________經(jīng)濟合同仲裁委員會(huì )

  申訴人:________(蓋章)

  法定代表人:______(簽章)

  ____年__月__日

  附:本申請書(shū)副本____份。

  合同副本______份。

  仲裁協(xié)議書(shū)_____份。

  其它有關(guān)文件____份。

  注:經(jīng)濟合同糾紛申請仲裁時(shí),雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達成書(shū)面仲裁協(xié)議,仲裁機關(guān)方能受理。

  仲裁申請書(shū) 5

  申請人:馬________,男,____族,19________年________月________日生,住________市____區一馬路____號。聯(lián)系電話(huà):________________________________________________

  被申請人:____________,男,漢族,198____年________月________日生,住________市____路交匯處西南____號樓____單元____層東戶(hù)。電話(huà):________________________________________________

  申請事項:

  1、裁決被申請人返還定金人民幣7____400元;

  2、裁決本案仲裁費用由被申請人承擔。

  事實(shí)與理由:

  20________年1____月16日,申請人與被申請人____________簽署了《房屋買(mǎi)賣(mài)合同》(編號:________________________________),見(jiàn)證方為_(kāi)_______________房地產(chǎn)營(yíng)銷(xiāo)策劃有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)房產(chǎn)中介)。約定以總價(jià)人民幣123萬(wàn)價(jià)格購買(mǎi)被申請人____________擁有的位于________市商都路與黃河南路交匯處西南____號樓____單元____層東戶(hù)的`房屋,申請人支付給房產(chǎn)中介定金及傭金共計人民幣5萬(wàn)元(其中傭金12300元,余額作為房產(chǎn)中介代____________保管的定金)。該居間合同簽訂后,房產(chǎn)中介收取了上述傭金及定金人民幣5萬(wàn)元,并出具了收據。

  該居間合同第五條約定,“如甲方原因致使本《房屋買(mǎi)賣(mài)合同》不能履行的,則視為其單方解除合同,應雙倍返還乙方交付的定金,并承擔乙方由此產(chǎn)生的其他經(jīng)濟損失!薄,F因被申請人原因,致使本合同交易目的無(wú)法實(shí)現,構成根本性違約,理應依據合同雙倍返還定金。經(jīng)申請人多次交涉,被申請人拒不返還雙倍定金。

  申請人認為,買(mǎi)賣(mài)雙方及________________房地產(chǎn)營(yíng)銷(xiāo)策劃有限公司簽訂的《房房屋買(mǎi)賣(mài)合同》是當事人的真實(shí)意思表示,應屬合法有效。被申請人和申請人無(wú)法達成協(xié)議一致,被申請依法應按承諾返還申請人雙倍定金人民幣7________40____元。為維護申請人的合法財產(chǎn)權益,特此,懇請貴委員會(huì )依法支持申請人之請求。

此致

________仲裁委員會(huì )

  申請人:____________

  代書(shū)人:高________律師

  20________年________月________日

  仲裁申請書(shū) 6

  申請人:_________,男,漢族,電話(huà):_________________________________

  住所:________________________郵編:_______________

  被申請人:_________

  住址:________________________郵編:__________________

  法定代表:_________職務(wù),總經(jīng)理電話(huà):_____________________

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同20______年9月8日到20______年10月9日雙倍工資計_______________元;

  二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現金支付申請人20______年9月和20______年1月至2月單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現金支付申請人20______年9月至20______年3月加班工資2567.04元(112小時(shí)____15.28元/小時(shí)____1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現金支付申請人20______年12月1日至20______年3月5日工資8861.11元

  六、依法裁決被申請人現金支付申請人20______年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現金支付申請人20______年年終獎2750元。

  合計金額:22497.15元

  事實(shí)與理由:

  申請人于20______年09月08日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,當時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月,工資為20______元;第二個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同,被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險。

  現根據《合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的,應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20______-09-08日到20______-10-09日工資計20______元;根據《合同法》第四十七條規定:經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限,每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的,按一年計算;不滿(mǎn)六個(gè)月的,向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的.經(jīng)濟補償,計4469元(一年半)。被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險,單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計1650元。被申請人未按時(shí)支付20______年12月1日至20______年3月5日工資8861.11元和年終獎一個(gè)月工資2750元。

  被申請人沒(méi)有為申請人繳納20______年1月至2月住房公積金200元。根據勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:

 。1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標準工作時(shí)間以外延長(cháng)工作時(shí)間的,按照不低于勞動(dòng)合同規定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標準的150%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請人現金支付申請人20______年9月至20______年3月加班工資2567.04元(112小時(shí)____15.28元/小時(shí)____1.5倍=2567.04)

此致

______縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì )

  申請人:_________(簽名或簽章)

  ___年____月____日

  仲裁申請書(shū) 7

  申請人:姓名_,性別_,________年____月____日出生,電話(huà)___:

  身份證編號:___漢族,住____

  被申請人:______公司,住所地:,法定代表人:__,電話(huà)__:

  仲裁請求:

 。浩渲校褐Ц队馄谵k理樓棟權屬證書(shū)違約金_________元;逾期辦理房屋權屬證書(shū)違約金__________元;支付房屋面積差異的款項_________元。前述款項利息____________元。

  2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。

  事實(shí)與理由:

  申請人與被申請人于________年____月____日簽訂商品房買(mǎi)賣(mài)合同及補充協(xié)議,約定申請人購買(mǎi)被申請人開(kāi)發(fā)建設的位于_____________“_____”小區第_幢_樓_號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定:因出賣(mài)人的責任未能在_________年_____月_____日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的,出賣(mài)人按已付房?jì)r(jià)款千分之二支付違約金,第二款約定,買(mǎi)受人未能在商品房交付之日起____日內取得房屋所有權證書(shū)的',自買(mǎi)受買(mǎi)房過(guò)戶(hù)人應當取得房屋所有權證書(shū)的期限屆滿(mǎn)之次日起至實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日止,并于買(mǎi)受人實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日起____日內由出賣(mài)人支付。根據申請人與被申請人簽訂的補充協(xié)議第十四條的約定,房屋建筑面積,以房管局實(shí)測為準,其參照標準為_(kāi)______㎡,如有誤差按單價(jià)__________元/㎡多退少補。

  合同簽訂后,申請人根據合同約定支付房屋總價(jià)款_______元,________年____月____日,被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房。__________年____月____日申請人才取得房屋權屬證書(shū)(與合同約定逾期700天),根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》及補充協(xié)議,被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明,交付房屋面積與約定標準不符,違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書(shū)的行為違反雙方簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》第19條以及補充協(xié)議第十四條的約定。因此,被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金___元;向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書(shū)之次日起至申請人實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日止的違約金_____元;交付房屋面積與約定面積不符應退還的價(jià)款____元,以及前述三筆價(jià)款的逾期支付利息___元。

  申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條,以及《最高人民法院關(guān)于審理商品房買(mǎi)賣(mài)合同糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第18條,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條,第108條之規定以及《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》第二十五條第一款的約定,向貴

  委申請仲裁,請求綿陽(yáng)仲裁委員會(huì )依法支持申請人的仲裁請求,以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮!

__

  20__年_月_日

  仲裁申請書(shū) 8

  申請人:______省_______國際貿易公司地址:________省_______市___路___號法定代表人:______

  職務(wù):總經(jīng)理

  被申請人:_______市______合成纖維廠(chǎng)地址:___________市______路______號法定代表人:__________

  職務(wù):廠(chǎng)長(cháng)

  懇求事項:

  懇求凍結被申請人銀行存款______萬(wàn)元人民幣,或查封、扣押被申請人相應價(jià)值之財產(chǎn)。事實(shí)和理由:

  申請人與被申請人間因設備購銷(xiāo)合同發(fā)生糾紛,現已向你會(huì )提交仲裁申請書(shū),申請你會(huì )仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。依據被申請人所在區工商,稅務(wù)管理部門(mén)的有關(guān)信息,被申請人由于長(cháng)期經(jīng)營(yíng)不善,嚴峻虧損,現正打算與其他企業(yè)合并。為防止其借合并之機轉移資產(chǎn)。

  躲避債務(wù),特向你會(huì )申請,對被申請人財產(chǎn)實(shí)行保全措施,以保證仲裁裁決得以順當執行,實(shí)現申請人合法權益。如因申請實(shí)行仲裁保全措施不當,造成被申請人的經(jīng)濟損失,申請人情愿擔當賠償責任,賠償因錯誤保全造成的'損失,并擔當實(shí)行保全措施的費用。

  申請人______國際貿易公司

  法定代表人:楊__________

  ______年______月______日

  仲裁申請書(shū) 9

  申請人:____________________股份有限公司

  法定代表人:李________ 職務(wù):董事長(cháng)

  住所:上海浦東新區________路____________號,郵政編碼:20________________

  委托代理人:上海市嘉華律師事務(wù)所李居鵬律師

  聯(lián)系電話(huà):____

  被申請人:中國________團有限公司六盤(pán)水分公司

  法定代表人:王________

  住所:貴州省六盤(pán)水市________路____號,郵政編碼:553000

  聯(lián)系電話(huà):________________________

  仲裁請求:

  1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

  2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

  3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

  事實(shí)與理由:

  被申請人自20________年開(kāi)始20________年止,先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請人于20________年11月20日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請人176,960.00元(大寫(xiě)壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請人多次催要,被申請人仍然拖欠至今不予支付。

  依據銷(xiāo)售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應按逾期付款金額的`3%計算,共計5,308.8元,應由被申請人支付于申請人。

  基于上述事實(shí),申請人依據《銷(xiāo)售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實(shí)真相,依法維護申請人合法權益。

此致

上海仲裁委員會(huì )

  法定代表人:____________

  ___年___月_日

  仲裁申請書(shū) 10

  申請人:張__,男,漢族,19__年__月__日生,住__市__小區__棟__號,聯(lián)系電話(huà)____。

  委托代理人:汪__,安徽__律師事務(wù)所律師。

  被申請人:安徽省____有限公司

  住所地:__市__路__號,聯(lián)系電話(huà)____。

  法定代表人:韓__,總經(jīng)理。

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工傷待遇合計104362.6元(詳見(jiàn)附件);

  2、被申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金16000元(3200元/月__5個(gè)月);

  3、被申請人為申請人出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū)。

  事實(shí)與理由:(簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)清楚入職時(shí)間、爭議時(shí)間和內容、離職時(shí)間等)

  申請人于20__年6月進(jìn)入安徽省____有限公司保衛部工作,雙方簽訂了勞動(dòng)合同,最后一份合同期限自20__年7月1日至20__年6月30日,申請人的.崗位為門(mén)衛。20__年,申請人月工資為3200元,入職后,被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險。20__年2月4日,申請人在上班途中騎車(chē)被車(chē)撞到,導致左脛骨外側平臺骨折。20__年9月27日,申請人被認定為工傷。20__年4月10日,合肥市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人勞動(dòng)功能障礙十級。勞動(dòng)能力鑒定級別確定后,被申請人僅支付了醫療費,未支付其他工傷待遇。申請人于20__年5月19日向被申請人提出辭職,被申請人拒不支付經(jīng)濟補償金等,也未出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū)等。申請人請求仲裁委依法裁決支持申請人的仲裁請求,維護申請人的合法權益。

此致

安徽省勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

申請人:張__

  ____年__月__日

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