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工傷賠償仲裁申請書(shū)格式范文
今天，CN人才公文網(wǎng)小編給大家介紹的是工傷賠償仲裁申請書(shū)格式范文，供大家閱讀參考。
工傷賠償仲裁申請書(shū)格式范文1
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請求事項：(寫(xiě)明申請仲裁所要達到的.目的)
事實(shí)和理由：(寫(xiě)明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議)
此致
xxxx仲裁委員會(huì )
申請人：(簽名或蓋章)
xxxx年xx月xx日
附：一、申請書(shū)副本x份(按被申請人人數確定份數);
二、證據xx份;
三、其他材料x(chóng)x份。
工傷賠償仲裁申請書(shū)格式范文2
申請人:楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號:xxxxxxxxxxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人:xxx寧海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人:徐XX。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦xxx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由:
申請人于xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，xxx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇xxx號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇xxx號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx年5月17日xxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
xxx市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人:楊某
xxx年 9月 12日
工傷賠償的相關(guān)知識：
一、醫療保險待遇
(一)醫療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
2、要求：(1)在簽有服務(wù)服務(wù)協(xié)議的醫療機構治療;(2) 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準
(二) 伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷(xiāo)
2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
2、要求：( 1)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構進(jìn)行;(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準
(五)輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付
2、要求：( 1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認;(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具
(六) 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以適當延長(cháng)，但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
(七)生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的'50%
大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;(2)已評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費
(八)工傷復發(fā)的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
1、標準：一級 24個(gè)月的本人工資 二級 22個(gè)月的本人工資 三級 20個(gè)月的本人工資 四級 18個(gè)月的本人工資
2、要求：(1)評定傷殘等級后，停發(fā)醫療待遇。(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發(fā)津貼，享受基本養老保險待遇�；攫B老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
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