關(guān)于索賠申請書(shū)模板集合6篇
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天各種申請書(shū)頻頻出現，寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編收集整理的索賠申請書(shū)6篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
索賠申請書(shū) 篇1
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢(xún)保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫(xiě))()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書(shū) 篇2
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的'母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
索賠申請書(shū) 篇3
被保險人：綿陽(yáng)xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮七里村
出險原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現青霉素過(guò)敏反應，衛生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區衛生局、綿陽(yáng)市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽(yáng)市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫方無(wú)法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區衛生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關(guān)法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險公司□
報案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話(huà)：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書(shū) 篇4
XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
索賠申請書(shū) 篇5
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區某組某某
號電話(huà)：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書(shū) 篇6
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXXXX元。
事實(shí)與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
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