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個(gè)人工傷認定申請書(shū)

時(shí)間:2024-07-09 21:36:16 申請書(shū) 我要投稿

個(gè)人工傷認定申請書(shū)(精選9篇)

  在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天,很多事項都需要使用申請書(shū),申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧,以下是小編收集整理的個(gè)人工傷認定申請書(shū),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

個(gè)人工傷認定申請書(shū)(精選9篇)

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇1

xxx:

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108xxxx8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。

  被申請人:xxxx;被申請人法定代表人:xxx;法定代表人職務(wù):xxxxxx;地址:xxxxxxxxx;電話(huà):xxxxxxxxxxx。

  請求事項:

  請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇2

xxx市人民法院:

  你院受理的`原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:

  1、xxxx

  2、xxxxxx

  3、xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇3

xxx:

  申請人:xxx、漢族、19xx年xx月xx日、xxx籍貫,家庭住址為xxxxxxxxx,聯(lián)系電話(huà)為xxxxxxxxx。

  請求事項:

  請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:xxx

  xx月xx日

  

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇4

xxx:

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話(huà):××××××

  請求事項:

  請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個(gè)月,花費醫藥費××元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

  申請人(簽字):××

20xx.xx.xx

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇5

xxx:

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):xxx

  請求事項:

  請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在xxx地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個(gè)月,花費醫藥費xx元。

  據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇6

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的.傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:xxxxxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  申請人:xxxx

  20xx年xx月xx日

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇7

xxxx市人民法院:

  你院受理的.原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據是:

  1、xxxx

  2、xxxxxx

  3、xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  申請人:xxx

xx年xx月xx日

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇8

xx市勞動(dòng)局領(lǐng)導:

  我叫xxx,女,1969年生,中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè),分配至丹江口市自來(lái)水公司至今。

  在本人工作的21年時(shí)間里,認真負責,任勞任怨,甘于吃苦,樂(lè )于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養、信任,擔任總工、工會(huì )主席職務(wù),協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會(huì )、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì )主席”、“爭先創(chuàng )優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱(chēng)號。

  一、近期從事的主要工作

  1、項目管理工作:抓好丹江口市城區供水管網(wǎng)改造工程項目的`申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠(chǎng)凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

  2、技術(shù)管理工作:供水接管重大供水方案和圖紙的審查,及竣工決算審核。

  3、工會(huì )、共青團、計生等工作:主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實(shí)施,以及老年支部、共青團活動(dòng)的開(kāi)展,特困職工看望、慰問(wèn),典型事跡材料的起草等。

  4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項:水價(jià)調整、xx供水規劃、行風(fēng)評議熱線(xiàn)、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

  二、病發(fā)及治療情況

  因工作和項目各項推進(jìn)需要,長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等,XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng),被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心,送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。XX年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。

  在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,可以說(shuō)是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元,而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。

  三、工傷認定請求

  1)中度智能損傷

  2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  妥否,請批復!

  申請人:xxx

  20xx.xx.xx

  個(gè)人工傷認定申請書(shū) 篇9

xxx:

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項:

  依法認定申請人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的,現特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

  申請人:xx

20xx.xx.xx

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