工傷申請書(shū)模板7篇
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，我們每個(gè)人都可能要用到申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編為大家收集的工傷申請書(shū)7篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書(shū) 篇1
尊敬的領(lǐng)導：
您好!
懷著(zhù)不安的心情，我寫(xiě)下了這封辭職。
去年我來(lái)到了這家建筑公司，您和各位同事待我如親兄弟，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著(zhù)�？粗�(zhù)公司一步一步穩健地發(fā)展著(zhù)，大家都很欣慰。然而天有不測之風(fēng)云，上個(gè)月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來(lái)，造成右腳嚴重骨折。您獲悉情況后，馬上將我送至醫院，并囑咐我好好養傷，其他一切都不用掛心。就這樣，我在醫院呆了將近一個(gè)月，您和諸位同事經(jīng)常來(lái)探望，這讓我很感激。
出院的那天，您放下手頭工作來(lái)接我，我更是感動(dòng)。除此之外，公司對我也根據《工商保險條例》予以了相應的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來(lái)，發(fā)現腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對輕松的工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱。于是，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負擔，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個(gè)環(huán)境。
此致
敬禮
申請人：yjbys
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇2
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
被訴人：×××××（用人單位全稱(chēng)），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
請求事項：
一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫(xiě)）。
二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無(wú)果（敘述過(guò)程中應引用相關(guān)證據，如見(jiàn)證據一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關(guān)法律法規（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動(dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人之訴請。
此致
××�。ㄊ校痢潦校▍^）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區XX路XX號，電話(huà)：
被申請人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯一字)。
住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人：XXX，系被申請人董事長(cháng)(廠(chǎng)長(cháng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷(xiāo)被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì )保險�？芍钡浆F在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷申請書(shū) 篇3
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）
�。骸痢�
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：X
二0一x年月
工傷申請書(shū) 篇5
申請人（一審被告、二審被上訴人）：xxx，男，漢族，xxxx年10月30日生，現住xx縣x鎮x村
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxx
被申請人（一審原告、二審上訴人）：xx縣xxxx公司 住所地：xx縣x鎮
法定代表人：xxx，公司董事長(cháng)
申請人認為xxx市中級人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民終字第367號民事判決書(shū)，存在《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規定的“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”、“原判決、裁定認定事實(shí)的主要證據未經(jīng)質(zhì)證的”、“ 違反法律規定，剝奪當事人辯論權利的”、“原判決、裁定認定的基本事實(shí)缺乏證據證明的”等事由，特提出再審申請。
請求事項：
一、請求撤銷(xiāo)xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決；
二、判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決；
三、判令被申請人承擔一、二審訴訟費用。
事實(shí)與理由：
一、第二審生效判決適用法律錯誤
1、xx是依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的.勞動(dòng)者，她在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責受到暴力意外傷害，應屬于《工傷保險條例》調整范圍。
《工傷保險條例》第二條規定：“中華人民共和國境內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費”。
被申請人公司屬于中國境內的企業(yè)，兩審法院也都已查明xx是被申請人公司的員工（原告即便不是被申請人單位的正式員工，但在被申請人處定期領(lǐng)取報酬，與被告形成了人身隸屬關(guān)系，也當然構成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。），xx無(wú)疑是依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動(dòng)者。根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條，依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動(dòng)者，因工傷事故遭受人身?yè)p害，勞動(dòng)者或其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。因此，xx在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責受到暴力意外傷害，應屬于《工傷保險條例》調整范圍。
2、根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十一條三款的規定，被申請人公司不能適用該條一款的規定行使追償權。
因此，二審法院僅僅以被申請人與xx之間沒(méi)有訂立書(shū)面勞動(dòng)合同、沒(méi)有辦理工傷保險為由，就否認xx所受傷害屬于《工傷保險條例》調整范圍，進(jìn)而支持被申請人單位行使追償權是錯誤的，是對法律規定的斷章取義和錯誤解讀。
二、二審法院支持被申請人的追償權，剝奪了申請人作為最終責任承擔者的質(zhì)證權和辯論權。
在xx訴被申請人單位人事?lián)p害賠償糾紛（該案判決書(shū)確定的案由）案中，因xx沒(méi)有將申請人作為被告一同起訴，xx縣法院也沒(méi)有追加申請人一同參加訴訟，該案定案的主要證據如住院病歷、司法鑒定意見(jiàn)等，都沒(méi)有經(jīng)過(guò)申請人質(zhì)證，xx受傷與申請人行為的因果關(guān)系也沒(méi)有經(jīng)申請人參與辯論，現在要求申請人承擔最終賠償責任，事實(shí)上，剝奪了申請人的質(zhì)證權和辯論權。
此外，二審判決以xx縣法院作出的“雇主”承擔責任的（20xx）鑲民初字第6號判決書(shū)為依據，將用人單位應承擔的工傷賠償責任58708.24元直接轉嫁到申請人身上，是極其錯誤的。我們知道工傷責任是無(wú)過(guò)錯責任，是不問(wèn)勞動(dòng)者過(guò)錯的；而一般侵權責任是過(guò)錯責任，是按過(guò)錯劃分責任的。申請人即便對xx承擔責任，也是承擔一般侵權責任，是根據自身過(guò)錯大小承擔的。xx受傷，自身是有相當過(guò)錯的，應該承擔一定責任。況且，當時(shí)申請人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮派出所民警主持下簽了調解協(xié)議，雙方?jīng)Q定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應擔的責任，直接轉嫁于申請人身上，顯然是不公平的。
三、申請人并沒(méi)有打xx，原判決認定的該事實(shí)缺乏證據證明。
xx縣xx鎮派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請人并沒(méi)有打xx，xx的傷情并非申請人行為導致，要求申請人承擔最終賠償責任沒(méi)有事實(shí)根據。
綜上，原二審生效判決適用法律確有錯誤，認定事實(shí)的主要證據未經(jīng)申請人質(zhì)證，剝奪了申請人的辯論權利，原判認定的基本事實(shí)缺乏證據證明。故提出再審申請，請求撤銷(xiāo)xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決，判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決。
此致
X省高級人民法院
申請人：xxx
20xx年3月23日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書(shū) 篇7
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)136xxxx31.
被申請人：xxx市動(dòng)物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù) 聯(lián)系電話(huà)：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書(shū)最新工傷申請書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請人xxx是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一(低保申請書(shū))事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝! 此致
申請人xxx
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