索賠申請書(shū)范文集錦10篇
在法律不斷完善的社會(huì )中，用到申請書(shū)的地方很多，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編收集整理的索賠申請書(shū)10篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
索賠申請書(shū) 篇1
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話(huà)：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車(chē)主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)XX醫院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與XXX的.父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車(chē)主XX與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書(shū) 篇2
1、索賠函的概念
索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護其他權利的`書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實(shí)及根據。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見(jiàn)或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。
索賠申請書(shū) 篇3
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村X(qián)X組XX號。聯(lián)系電話(huà)：15120xxXXX
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。
法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(cháng)。
請求事項：
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠(chǎng)的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。XX縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的`，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年X月X日
索賠申請書(shū) 篇4
致：xx礦業(yè)有限責任公司技改部。
xx中安監理公司。
我單位在機修車(chē)間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的'停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書(shū) 篇5
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢(xún)保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫(xiě))()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書(shū) 篇6
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂(lè )山目的城市 山東濟南 公司名稱(chēng)
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的'全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書(shū) 篇7
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話(huà)：123456789
被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的`本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠申請書(shū) 篇8
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的'父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇9
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的`合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱(chēng)）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書(shū) 篇10
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話(huà)：123456789被
申請人：XX公司事實(shí)與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的`本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
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