自動(dòng)出院申請書(shū)范文

　　在現在社會(huì )，申請書(shū)使用的次數愈發(fā)增長(cháng)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的自動(dòng)出院申請書(shū)范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

尊敬的醫生：

　　我是患者的家屬，因為私人原因，在違背醫務(wù)人員意見(jiàn)的情況下，離開(kāi)醫院，本人已被告知，自動(dòng)出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險及不良后果包括：

　　1、對我的小孩生命安全構成嚴重危害，有可能導致促進(jìn)我小孩的死亡；

　　2、將使我小孩在原有治療中中斷，病情有可能出現反復或進(jìn)行性加重，喪失最佳治療時(shí)機；

　　3、有可能導致我的小孩，出現各種感染或原有感染加重。醫務(wù)人員已詳細向我介紹自動(dòng)出院可能出現的問(wèn)題，本人自愿承擔自動(dòng)出院帶來(lái)的風(fēng)險和后果，并承擔一切責任與院方無(wú)關(guān)。

　　法定監護人：

　　年月日

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