職工工傷認定申請書(shū)范文(精選5篇)
在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì ),申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān),申請書(shū)是我們提出請求時(shí)使用的一種文書(shū)。那么大家知道正規的申請書(shū)怎么寫(xiě)嗎?以下是小編幫大家整理的職工工傷認定申請書(shū)范文(精選5篇),希望對大家有所幫助。
職工工傷認定申請書(shū)1
申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X(qián),住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX,是XX公司職工。聯(lián)系電話(huà)XXXXX。
被申請人:XX公司,地址:XXXXXXX。
法定代表人:XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):XXXXXX
請求事項
請求依法認定申請人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間,發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫院治療,診斷為XX,現已住院治療XX個(gè)月,花費醫藥費XX元。據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX日
職工工傷認定申請書(shū)2
申請人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人,住XX市XX區XX街,身份證號碼:XXXXXXXX,聯(lián)系電話(huà):XXXXXXXXX。
被申請人:廣州市番禺區XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺
區XXXXXXXX
法定代表人:XXXX,聯(lián)系電話(huà):XXXXXXXXXX。
請求事項:
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔任XXXX。XX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘,申請人在該店內摔倒,致使申請人XX受傷。申請人受傷后,立即在XXXXXX醫院治療,診斷為XXXX,后轉入XXXXXX醫院治療,仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:XXXX
20xx年x月x日
職工工傷認定申請書(shū)3
申請人:XXX,性別,XX年XX月X日出生,民族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。
被申請單位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話(huà):XXXXXX
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔任XX工作,在XX年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生XX工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫院住院治療,現已治療X個(gè)月,花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX日
職工工傷認定申請書(shū)4
市勞動(dòng)局領(lǐng)導:
我叫xx,女,xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè),分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要,長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng),被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心,送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,可以說(shuō)是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元,而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內,因工作原因受到事故傷害的.,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否,請批復!
申請人:
申請日期:
職工工傷認定申請書(shū)5
申請人:
劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽(yáng)市,住址:湖北省襄陽(yáng)市長(cháng)征路春風(fēng)巷XX號,身份證號碼:XX,是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。聯(lián)系電話(huà)1364710XXXX。
被申請人:
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所,地址:襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人:
胡XX,任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):3605147
請求事項:
請求依法認定申請人在xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工,于xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉XX于xx年11月3日上班時(shí)間,在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著(zhù),全身多處松節油附著(zhù),申請人受傷后,在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。
診斷為:
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天,花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM醫藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請,請予以核實(shí)認定,深表感謝!
申請人(簽字):劉XX
xx年xx月xx日
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