慢病工作計劃
時(shí)間過(guò)得太快，讓人猝不及防，我們又將續寫(xiě)新的詩(shī)篇，展開(kāi)新的旅程，是時(shí)候認真思考計劃該如何寫(xiě)了。那么我們該怎么去寫(xiě)計劃呢？下面是小編精心整理的慢病工作計劃，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
一、 工作目標
扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門(mén)診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。
二、主要內容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上就診測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，入戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的.常規管理，每年提供不少于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動(dòng)態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監測報告工作。認真落實(shí)死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門(mén)間協(xié)調，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，20xx年起，各村衛生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實(shí)行門(mén)診醫生負責制，對各級醫療機構確診門(mén)診康復治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪(fǎng)內容，鄉村醫生對隨訪(fǎng)發(fā)現的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時(shí)審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質(zhì)量。
四是認真開(kāi)展示范創(chuàng )建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng )建成果，逐步擴大示范創(chuàng )建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫療衛生單位示范創(chuàng )建任務(wù)，各類(lèi)功能單位示范創(chuàng )建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪(fǎng)服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價(jià)報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
三：方法與步驟
1.高血壓
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1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫院、社區衛生服務(wù)站就診時(shí)為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪(fǎng)轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。
�。ǘ╇S訪(fǎng)評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數（BMI）。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸�(lèi)干預
�。�1）對血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。
�。�2）對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
�。�3）對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
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