醫療質(zhì)量的自查報告15篇
在當下社會(huì )，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，不同的報告內容同樣也是不同的。那么，報告到底怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家收集的醫療質(zhì)量的自查報告，歡迎大家分享。
醫療質(zhì)量的自查報告1
為保證“兩會(huì )”、“兩節”期間醫院醫療質(zhì)量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實(shí)際，本院在元旦前后，組織醫療、護理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門(mén)對醫院各條線(xiàn)工作進(jìn)行了自查，現將檢查情況報告如下;
一、檢查重點(diǎn)：
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。
二、檢查結果
總體情況良好，未發(fā)現重大安全隱患。醫務(wù)人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過(guò)醫院管理年活動(dòng)的開(kāi)展和文明單位驗收，職工質(zhì)量意識增強，醫院加強了內部質(zhì)控檢查，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節質(zhì)量監管更加重視，醫療質(zhì)量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現了一些問(wèn)題和不足。
�。ㄒ唬┘痹\科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿(mǎn)足急診工作需要，重點(diǎn)病種有服務(wù)流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題：心電圖機、心電監護儀有時(shí)工作不穩；“綠色通道”標志有脫落。
�。ǘ┦中g(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷，對病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對、術(shù)前談話(huà)、醫患溝通，各類(lèi)知情同意書(shū)簽署規范，術(shù)后觀(guān)察情況及時(shí)記錄；麻醉科工作流程規范，做好術(shù)前準備和術(shù)后隨訪(fǎng)。存在問(wèn)題：個(gè)別科室請外院專(zhuān)家手術(shù)，無(wú)會(huì )診記錄；個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪(fǎng)漏寫(xiě)日期。
�。ㄈ┧幤饭芾�。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規范，加強處方審核、評價(jià)，對不
規范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題：個(gè)別處方藥物名稱(chēng)使用商品名，個(gè)別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫(xiě)，處方前記缺項，個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無(wú)基數登記。
�。ㄋ模┳o理管理。按照《護士條例》實(shí)施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書(shū)寫(xiě)及重危病人管理。存在問(wèn)題：個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無(wú)濕化瓶）。
�。ㄎ澹┪募䲡�(shū)寫(xiě)�？傮w情況尚可，但也發(fā)現不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時(shí)；病程記錄不規范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據；醫患溝通表記錄不規范，有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通；個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。
2、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷：中醫門(mén)診病歷無(wú)舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀(guān)病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。
3、科室質(zhì)控記錄不規范，科內業(yè)務(wù)學(xué)習有個(gè)別科室流于形式，學(xué)習人員無(wú)簽名，有應付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個(gè)別科室日班交班空白，個(gè)別科室交班記錄病人只有床號沒(méi)有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，當場(chǎng)指出，要求立即改正，對較大問(wèn)題，由質(zhì)控辦下法“醫院質(zhì)量檢查反饋表”，要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內進(jìn)行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗證。
2、通過(guò)科主任、護士長(cháng)例會(huì )予以反饋，并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報》上點(diǎn)名通報。
3、對查出的`問(wèn)題落實(shí)責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經(jīng)濟處罰。 通過(guò)檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改，有利于醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實(shí)，強化內部管理，采取有效措施，確保醫療安全。
醫療質(zhì)量的自查報告2
隨著(zhù)以“提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動(dòng)深入開(kāi)展，全省、全縣的“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”將醫療安全活動(dòng)推向了高潮，作為承擔高風(fēng)險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”，本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì )：
麻醉工作是高風(fēng)險工作，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關(guān)�；鶎俞t院存在以下特點(diǎn)：
1手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機會(huì )也少，麻醉技術(shù)提高慢;
2急救設備少，參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便，患者病情卻瞬息萬(wàn)變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀(guān)存在的事實(shí)。而面對這些問(wèn)題我們不能去抱怨，而是應該積極主動(dòng)地想辦法，讓患者平安地度過(guò)麻醉期：
提高麻醉技術(shù)水平：
1麻醉技術(shù)和麻醉的藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專(zhuān)業(yè)雜志多學(xué)習他人經(jīng)驗、了解新技術(shù);
2每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習一次;
3至少每?jì)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì )議，借此機會(huì )多與同行們交流和探討，多向專(zhuān)家教授請教;
4對存在的問(wèn)題和取得的'成績(jì)要及時(shí)總結。
預防在先：認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪(fǎng)視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預知及相關(guān)設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會(huì )向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時(shí)間較長(cháng)的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動(dòng)地位;需轉院者應及時(shí)轉院，與手術(shù)醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進(jìn)行搶救;有預見(jiàn)性地請內科醫生參與麻醉;出現問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開(kāi)刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪幘夭怀煞綀A”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認真對待，都要多問(wèn)幾個(gè)為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價(jià)自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時(shí)溝通，及時(shí)引導患者轉診以確保安全。
醫療質(zhì)量的自查報告3
按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領(lǐng)導的組織下重點(diǎn)就全院醫療器械、設備進(jìn)行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：
一、加強管理、強化責任、增強質(zhì)量責任意識
配備醫療器械質(zhì)量管理人員，從事醫療器械質(zhì)量管理工作人員具備醫療器械相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，熟悉相關(guān)法規，能夠履行醫療器械質(zhì)量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質(zhì)量管理責任，指導、監督并對質(zhì)量管理制度的執行情況進(jìn)行檢查、糾正和持續改進(jìn)，收集與醫療器械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，并建立檔案，督促相關(guān)部門(mén)和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)，負責醫療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫療器械的質(zhì)量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開(kāi)展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過(guò)程的使用質(zhì)量管理制度。
二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查
為保證購進(jìn)醫療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進(jìn)入，我院建立了《醫學(xué)裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學(xué)裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質(zhì)量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關(guān)資質(zhì)的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網(wǎng)站對醫療器械的注冊證號進(jìn)行核實(shí)，杜絕無(wú)證購入、假證購入、無(wú)合格證明購入、進(jìn)口醫療器械無(wú)中文說(shuō)明書(shū)、中文標示、中文標簽的`購入、過(guò)期使用，保證醫療器械安全、合法使用。
三、對醫療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫療器械的質(zhì)量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進(jìn)行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周?chē)h(huán)境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專(zhuān)門(mén)人員做好醫療器械日常維護工作。
四、對三類(lèi)醫療器械的自查（重點(diǎn)植入性醫療器械）
植入性醫療器械屬于高風(fēng)險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類(lèi)器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進(jìn)管理制度》。對購進(jìn)的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質(zhì)做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規的規定進(jìn)行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進(jìn)行管理。
五、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理
加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進(jìn)入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點(diǎn)、時(shí)間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門(mén)。
六、對醫學(xué)裝備的維修、維護與售后服務(wù)的自查
為了使醫療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術(shù)要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類(lèi)醫療設備做了《急救、生命支持類(lèi)醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類(lèi)設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問(wèn)題和需要改進(jìn)的地方
經(jīng)過(guò)這一段時(shí)間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問(wèn)題，例如：庫房過(guò)期、不合格的醫療器械不能及時(shí)銷(xiāo)毀，庫房的分類(lèi)、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術(shù)人員開(kāi)展培訓考核工作。
八、我院今后醫療器械工作重點(diǎn)
切實(shí)加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：
1、進(jìn)一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時(shí)排查醫療器械安全隱患，牢固樹(shù)立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術(shù)人員開(kāi)展培訓考核工作，提高服務(wù)水平。
3、繼續與上級部門(mén)積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營(yíng)造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會(huì )做出更大貢獻。
醫院醫療器械設備管理科
20xx年xx月xx日
醫療質(zhì)量的自查報告4
我們是醫務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質(zhì)量,我作為住院醫師結合自己情況現總結如:
�。�1）要做到病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習.改正不足.字寫(xiě)的不好,要練字.
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學(xué)習。
(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關(guān)系做出自己的貢獻.
回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫療的發(fā)生。其實(shí)，要醫療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對工作多一點(diǎn)認真負責的'態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無(wú)論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發(fā)生.。
醫療質(zhì)量的自查報告5
接到區衛生局關(guān)于助產(chǎn)機構醫療質(zhì)量安全集中清理整頓專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導高度重視，組織學(xué)習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進(jìn)行了自查自糾。
現將自查自糾結果總結如下：
1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習情況和相關(guān)資料都比較齊全。
2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》，無(wú)過(guò)期不校驗的情況。
3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，兩名有《醫師執業(yè)證書(shū)》4名有《執業(yè)助理醫師證書(shū)》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫師。
4、按照《自治區衛生廳關(guān)于印發(fā)醫療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦20xx 58號）》規定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛(ài)嬰醫院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認真的落實(shí)了以上各項制定。
5、根據《衛生行政部門(mén)產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關(guān)職責。
6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開(kāi)展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強。
7、認真檢查了產(chǎn)房的各項設施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無(wú)過(guò)期現象，杜絕安全隱患。
8、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面還存在缺項漏項，書(shū)寫(xiě)不夠規范的'現象，要求醫護人員要加強理論學(xué)習，力求提高醫療技術(shù)水平。
9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實(shí)整改。
我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機，強化相關(guān)的規章制度，防范醫療風(fēng)險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持續健康發(fā)展。
醫療質(zhì)量的自查報告6
根據醫療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院對醫療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
(一)部分醫療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會(huì )診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預防用藥不合理，住院患者細菌培養率及藥敏實(shí)驗率低，存在標本采集時(shí)機不對等問(wèn)題。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的像記流水帳，過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、知情同意書(shū)漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。不及時(shí)簽抗生素使用同意書(shū)等情況。
3、病歷病程未及時(shí)打印，有復制粘貼現象。上級醫師簽字不及時(shí)。
4、個(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時(shí)有“生冷硬”現象，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風(fēng)險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
5、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
6、科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(cháng)期存在。
�。ㄋ模z驗科存在的問(wèn)題：
1、標本質(zhì)量情況：大部分標本合理，不合理標本有拒收記錄。存在問(wèn)題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時(shí)地反映臨床采血存在的質(zhì)量問(wèn)題。
2、室內質(zhì)量控制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控，對失控點(diǎn)有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結果準確性。存在問(wèn)題，失控分析記錄不及時(shí)。
3、檢驗科傳染病報告自查：符合網(wǎng)報傳染病項目，一經(jīng)確診，及時(shí)記錄并反饋臨床醫生，上報感染科。由操作者及接班者為責任負責人。自查無(wú)一例遲報漏報現象。存在問(wèn)題，出現無(wú)臨床醫生反饋簽字的個(gè)別現象。
4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理�！杜R床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應回報單》等表格，其內容符合衛生部相關(guān)規定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應癥。存在問(wèn)題，偶有《輸血不良反應回報單》反饋不及時(shí)現象。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應追查原因。存在問(wèn)題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現象。
�。ㄎ澹└锌乜拼嬖趩�(wèn)題：
1.醫務(wù)人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫務(wù)人員手衛生依從性差，手衛生觀(guān)念有待加強。
3、院內感染控制細節做得不夠。
4、醫務(wù)人員對感染性疾病臨床表現掌握不清從而照成識別困難。
二、下一步整改措施：
(一)進(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績(jì)記入個(gè)人檔案。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強醫院感染的監控。
1.要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
2、明確各自崗位職責，責任到人。
3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務(wù)人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。
�。ㄋ模�、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診工作站設置處方權限，保證制度的.落實(shí)。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。
�。ㄎ澹�、對于檢驗科的整改措施：
1、標本質(zhì)量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關(guān)標本質(zhì)量，從而促進(jìn)分析前質(zhì)量控制的改進(jìn)。
2、室內質(zhì)量控制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控：加強當班人員質(zhì)控分析管理。
3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責人的責任心。
4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時(shí)反饋。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺(jué)性。完善各項記錄。
�。┻M(jìn)一步加強科內職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
(七)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時(shí)，醫學(xué)干預時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫患溝通技巧的訓練，以增進(jìn)醫患理解，減少醫療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
醫療質(zhì)量的自查報告7
根據《醫療機構藥品監督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫院藥品質(zhì)量管理工作進(jìn)行了自查，現將自查結果報告如下：
一、領(lǐng)導重視，管理組織健全
院領(lǐng)導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監督、指導本院藥品的采購、審批工作，科學(xué)管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質(zhì)量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責并認真執行。
二、加強管理，建立健全藥品質(zhì)量管理制度和藥劑工作制度。
醫院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品采購管理制度》、《藥品養護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，通過(guò)制度的建設，醫院對藥品質(zhì)量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強業(yè)務(wù)知識培訓學(xué)習，提高人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。
醫院每月都組織職工進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習，學(xué)習藥事法規和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識，并進(jìn)行相關(guān)的考核測試，并建立培訓檔案，進(jìn)一步提高了職工的專(zhuān)業(yè)技能和專(zhuān)業(yè)知識。
四、加強藥品的管理 工作，注重藥品質(zhì)量。
嚴格執行上級管理部門(mén)關(guān)于藥品采購的管理規定， 我院的藥品采購是通過(guò)廣西壯族自治區藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《新農合醫療基本藥物目錄》及結合臨床實(shí)際使用確定，并經(jīng)醫院藥事管理小組與藥物治療學(xué)管理小組審核通過(guò)，院領(lǐng)導批準，由藥劑科按照采購目錄在廣西壯族自治區藥械集中采購平臺按中標價(jià)采購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷(xiāo)售人員的資質(zhì)，確保從有合法資
格的企業(yè)采購合格藥品。我院嚴格按照上級衛生管理部門(mén)和藥監部門(mén)的管理規定，從具有藥品經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)中標藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)廣西健一藥業(yè)采購購進(jìn)藥械。備案了藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的《營(yíng)業(yè)執照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證 》、《GSP認證證書(shū) 》、銷(xiāo)售人員的授權書(shū)原件和身份證復印件，簽訂了藥品質(zhì)量保證合同。 根據《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規并結合我院實(shí)際制定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購進(jìn)、驗收、養護制度、處方的`調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進(jìn)的特殊管理藥品按規定管理，專(zhuān)庫存放，設有防盜、監控設施，實(shí)行雙人雙鎖管理。專(zhuān)賬記錄，賬物相符。 購進(jìn)的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱(chēng)、生產(chǎn)廠(chǎng)商、批號、規格、數量、價(jià)格等內容，執行進(jìn)貨驗收制度，購進(jìn)藥品雙人驗收，并建立真實(shí)、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱(chēng)、生產(chǎn)廠(chǎng)商、規格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數量、價(jià)格、購進(jìn)日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進(jìn)驗收記錄，領(lǐng)用記錄完整，發(fā)放人、領(lǐng)用人雙簽名負責，記錄在案可查。實(shí)行藥品效期儲存管理，對效期不足6個(gè)月的藥品在管理系統示警，報各使用科室進(jìn)行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進(jìn)行巡查與養護，每月進(jìn)行一次藥品、藥械的過(guò)期報損、霉壞變質(zhì)報損工作，辦理好報損報批手續和銷(xiāo)毀報批手續，作好銷(xiāo)毀記錄，銷(xiāo)毀人、監督人雙簽名，全年共報損過(guò)期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調設備進(jìn)行溫濕度調控、有冰箱貯藏相關(guān)藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強藥房的管理工作。
按照藥房規范化建設要求擺放藥品，區域定位標志明顯、內服藥與外用藥分開(kāi)存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進(jìn)行養護，監測溫濕度，如超出規定范圍，及時(shí)采取調控措施。 由依法經(jīng)資格認定的藥學(xué)技術(shù)人員負責處方的審核、調配工作。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對處方進(jìn)行審核、調配、發(fā)藥 以及安全用藥指導。 調配處方時(shí)嚴格執行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準確無(wú)誤。不得擅自更改處方，對有疑問(wèn)、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時(shí)經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后方可調配。審核與調配人員均在處方上簽字。 嚴格執行處方管理的相關(guān)規定，處方開(kāi)具當日有效，處方藥品劑量一般不超過(guò)7日用量；急診處方一般不超過(guò)3日用量；特殊藥品應嚴格使用專(zhuān)用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進(jìn)行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認真執行藥品不良反應監測報告制度。
20xx年我院共向藥監部門(mén)報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。
醫療質(zhì)量的自查報告8
德陽(yáng)市衛生局：
為了認真貫徹落實(shí)醫療質(zhì)量安全管理，確保醫療質(zhì)量安全，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我院根據醫療質(zhì)量管理確保醫療安全要求，進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、院領(lǐng)導對醫療質(zhì)量安全非常重視，并成立了由院長(cháng)任組長(cháng)，其他班子成員任副組長(cháng)，相關(guān)職能科室負責人為成員的.醫療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導小組，制定了相應醫療質(zhì)量管理確保醫療安全實(shí)施方案。每月定期對各科室部門(mén)進(jìn)行醫療質(zhì)量安全稽核，并召開(kāi)稽核會(huì )議，對于在稽核過(guò)程中存在的醫療隱患問(wèn)題，給予整改通知，并要求存在的問(wèn)題科室給予整改情況說(shuō)明，且要求立即整改。
我院稽核領(lǐng)導小組于xx年2月底對各科室醫療質(zhì)量安全制度，醫德醫風(fēng)建設，醫療安全應急處理，進(jìn)行認真細致檢查，對全體醫務(wù)人員執行崗位職責，醫療核心制度，診療標準，病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及護理操作規范，工作責任心，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現個(gè)別病例書(shū)寫(xiě)不完全規范，醫務(wù)人員對醫療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量安全知識培訓，提高全院醫務(wù)醫療質(zhì)量安全認識，轉變觀(guān)念；加強領(lǐng)導，統一思想。精心組織，具體落實(shí)；嚴格自查，積極整改。
德陽(yáng)禾成肝膽病專(zhuān)科醫院
xx年3月
醫療質(zhì)量的自查報告9
根據縣醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，醫務(wù)科對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改意見(jiàn)、措施和具體責任落實(shí)匯報如下：
一、存在問(wèn)題
�。ㄒ唬┽t療文書(shū)方面存在的問(wèn)題
1、處方
�。�1）處方的后記內容存在有缺項；
�。�2）個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規范或者字跡潦草難以辨認；
�。�3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規范或不清楚的現象；
�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷
�。�1）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評分不認真；門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規范現象；
�。�2）病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的像記流水帳�?/p>
�。�3）個(gè)別自費用藥未簽知情同意書(shū)；。
�。�4）在院病人病歷擺放順序不規范。
3、門(mén)診日志
�。�1）填寫(xiě)項目不全，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現象；
�。�2）有個(gè)別醫生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名；
�。�3）門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報后，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標注“疫情已報”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話(huà)號碼）。
�。ǘ┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：
1、個(gè)別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強學(xué)習，進(jìn)一步提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
認真學(xué)習醫療衛生法律法規、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習核心制度等及各級各類(lèi)人員行為規范、崗位職責，要求每一個(gè)醫務(wù)人員遵守法律法規、制度、規范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻。為提高醫務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習、病例討論，通過(guò)學(xué)習討論使每一位醫務(wù)人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結合開(kāi)展“平安醫院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)，提高醫務(wù)人員醫德水平和人文修養，將醫療質(zhì)量安全管理的各項措施轉化為醫務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。
(二)建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(cháng)后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時(shí)負責制、三級查房制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制 2 度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項目民營(yíng)醫院為契機，進(jìn)一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
�。ㄈ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
1、加強衛生監督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫環(huán)境；
2、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒；
3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫務(wù)人員的操作水平；
4、加強病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉；
5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的`漏報；
6、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對門(mén)診醫生設置處方權限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會(huì )職責，確保病人臨床用藥安全
醫院藥事會(huì )要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作，并按時(shí)上報。規范藥房建設，及時(shí)清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
(五)充分利用現有設備，提高診療水平
醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進(jìn)我院醫療水平的進(jìn)一步提高，以滿(mǎn)足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時(shí)進(jìn)行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務(wù)人員及時(shí)學(xué)習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。在今后工作中，我們將認真對照自查自糾，持續質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng )新，加強醫療質(zhì)量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當地人民群眾的健康服務(wù)。
醫療質(zhì)量的自查報告10
為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風(fēng)建設 防范醫患糾紛”專(zhuān)項檢查月活動(dòng)方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專(zhuān)家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查�，F將有關(guān)情況通報如下：
一、已開(kāi)展的工作
區人民醫院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定專(zhuān)刊通報檢查結果，并通過(guò)大查房等形式檢查醫療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區中醫院及時(shí)開(kāi)展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問(wèn)題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書(shū)寫(xiě)規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的`記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如：kcl。
3.病歷內涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內涵質(zhì)量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個(gè)體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術(shù)前討論流于形式，沒(méi)有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進(jìn)行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)單、格式化，沒(méi)有個(gè)性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房?jì)热菖c首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意書(shū)缺少授權委托書(shū)或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒(méi)有上級醫師查房記錄，沒(méi)有治療后的復查、處理記錄，診療過(guò)程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫院感染管理
醫務(wù)人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒(méi)有掌握標準洗手法。輸液室地面及門(mén)口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。
(四)醫療質(zhì)量監督管理
未有效落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理工作。區中醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門(mén)未定期下科室進(jìn)行醫療質(zhì)量檢查。兩家區級醫院大部分臨牀科室未開(kāi)展相應的質(zhì)控活動(dòng)，對科室醫療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫療質(zhì)量檢查、考覈結果未與績(jì)效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織，院長(cháng)是醫療安全工作的第一責任人，臨牀、醫技等各科室科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，要切實(shí)提高對醫療質(zhì)量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動(dòng)科室管理責任人的積極主動(dòng)性，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫院逐步走向規范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強化質(zhì)量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫務(wù)人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項醫療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫療質(zhì)量檢查、考覈結果的應用，形成醫療、護理質(zhì)量持續改進(jìn)工作機制。制訂醫療質(zhì)量管理考覈和獎懲辦法，將醫療質(zhì)量檢查考覈結果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱(chēng)聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實(shí)目標任務(wù)，不斷提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為羣眾健康服務(wù)。
醫療質(zhì)量的自查報告11
為貫徹落實(shí)縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長(cháng)為組長(cháng)的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、機構、人員與制度：
我院具有《醫療機構執業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設立了藥品質(zhì)量管理機構，由分管院長(cháng)、藥事部門(mén)負責人、藥房負責人、質(zhì)量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時(shí)，已制定的各項質(zhì)量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質(zhì)，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過(guò)程中安全有效。
二、采購與驗收：
嚴格按照衛生局制定的藥品集中采購制度進(jìn)行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購進(jìn)藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進(jìn)行，嚴格按法定質(zhì)量標準和合同質(zhì)量條款對購進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗收。
三、落實(shí)規范藥房管理制度：
嚴格按照規范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門(mén)診部藥房進(jìn)行管理。
四、藥品儲存與養護：
倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實(shí)行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專(zhuān)庫、分類(lèi)存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開(kāi)存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開(kāi)。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開(kāi)堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時(shí)，必須憑注冊的執業(yè)醫師開(kāi)具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫師開(kāi)具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進(jìn)行調配，發(fā)放應當遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、不良反應監測：
建立藥品不良反應監測管理小組，指定專(zhuān)職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動(dòng)收集藥品不良反應，通過(guò)國家藥品不良反應監測信息網(wǎng)絡(luò )報告，報告內容應當真實(shí)、完整、準確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專(zhuān)管理。購入特殊藥品應實(shí)行貨到即驗、雙人開(kāi)箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專(zhuān)用驗收記錄，退回、過(guò)期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門(mén)監督下銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀記錄應符合要。
八、檢查中發(fā)現的.問(wèn)題：
通過(guò)自查小組對醫院使用藥品各個(gè)環(huán)節，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規要求，但也發(fā)現了些不足之處，藥庫、藥房、門(mén)診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書(shū)寫(xiě)記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務(wù)必按制度認真整改，并落實(shí)到人。
在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問(wèn)題，望上級領(lǐng)導對我院的工作提出寶貴意見(jiàn)。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫療質(zhì)量的自查報告12
督促、指導以“持續改進(jìn)質(zhì)量，保障醫療安全”為主題的“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況，20xx年2月21-18日，市衛生局組織了有關(guān)專(zhuān)家分成三組，采取聽(tīng)匯報、查資料、現場(chǎng)察看等方式，對全市二級綜合醫院開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)工作情況進(jìn)行了督導檢查�，F將督查工作情況匯報如下。
一、取得的主要成效
各縣(市、區)衛生局和醫療機構高度重視“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，都能夠按照市衛生局的統一部署，突出重點(diǎn)，攻堅難點(diǎn)，扎實(shí)開(kāi)展活動(dòng)，各項工作取得了明顯成效。
(一)領(lǐng)導重視，周密部署
各縣(市、區)衛生局和醫療機構領(lǐng)導班子能認真組織學(xué)習2011年“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案，統一思想，提高認識，結合實(shí)際制定了本單位“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案，均成立了活動(dòng)領(lǐng)導小組，強化組織領(lǐng)導，明確職責分工，落實(shí)工作責任。建立了各級醫療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)取得實(shí)效。新干、吉水、萬(wàn)安、遂川等縣結合當地實(shí)際，制定了具體實(shí)施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進(jìn)行了細化，開(kāi)展了典型病例點(diǎn)評會(huì )。
(二)統籌安排，全面推進(jìn)
各縣(市、區)衛生局和受檢醫院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個(gè)結合”，即將“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”與“抗菌藥物臨牀應用專(zhuān)項整治”活動(dòng)、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)、推進(jìn)重大公共民生工程、糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中突出問(wèn)題專(zhuān)項治理活動(dòng)、平安醫院創(chuàng )建活動(dòng)、發(fā)展提升年活動(dòng)相結合，統籌安排，全面推進(jìn)。
(三)狠抓落實(shí)，保證質(zhì)量
1.醫療安全意識得到強化。多數醫院能對醫務(wù)人員開(kāi)展醫療
質(zhì)量、醫療安全教育和相關(guān)培訓，提高醫務(wù)人員醫療風(fēng)險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀(guān)念，提高質(zhì)量管理水平。永豐縣、縣、安�？h、峽江縣人民醫院通過(guò)開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，有效地提高了醫務(wù)人員醫療質(zhì)量、安全意識。
2.基礎醫療質(zhì)量進(jìn)一步增強。多數醫院能夠嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，規范臨牀診療行為；能夠堅持以病人為中心，重視內涵建設，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量；能夠開(kāi)展醫務(wù)人員臨牀基本技能、臨牀檢驗技能、醫院感染控制技能和病歷內涵質(zhì)量培訓與大比武活動(dòng)，提高醫療隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)及基本技能，涌現出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫院醫院手術(shù)分級、醫生分級清晰，督查落實(shí)及處罰明確，病歷內涵質(zhì)量較好，臨牀基本技能大比武活動(dòng)取得好成績(jì)。
3.各項管理制度得到了完善和落實(shí)。多數醫院能夠結合本院實(shí)際，初步建立了科學(xué)、合理、操作性強的醫療質(zhì)量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫院和市第一人民醫院各項規章制度健全，針對醫院薄弱環(huán)節，突出重點(diǎn)和核心制度的完善和落實(shí)。
4.羣眾的'醫藥費用負擔有所減輕。多數醫院能夠大力開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項整治活動(dòng)、臨牀路徑管理、優(yōu)質(zhì)護理工程、同級醫療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進(jìn)臨牀合理檢查、合理診療，減輕羣眾看病就醫負擔�？h人民醫院臨牀路徑管理工作扎實(shí)；泰和縣、新干縣人民醫院抗菌藥物專(zhuān)項整治活動(dòng)成效明顯；縣、泰和縣優(yōu)質(zhì)護理工程積極開(kāi)展。
5.羣眾滿(mǎn)意度不斷提高。多數醫院能較好地落實(shí)衛生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫療機構醫療服務(wù)管理工作的通知》和省廳出臺的醫療服務(wù)便民惠民十項措施，將改善人民羣眾看病就醫感受作為加強醫療服務(wù)工作的創(chuàng )新點(diǎn)和突破點(diǎn)，有計劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)了各項改善醫療服務(wù)的措施，較好地做到診療安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，進(jìn)一步促進(jìn)了醫療服務(wù)水平的提高。
二、存在的主要問(wèn)題
本次督查發(fā)現，雖然通過(guò)“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，全市二級綜合醫療機構醫療質(zhì)量與安全管理水平有了很大提高，但同時(shí)基礎醫療質(zhì)量仍然存在薄弱環(huán)節，醫療安全仍然存在安全隱患。
1.思想認識有待強化。各地醫療質(zhì)量與安全管理工作水平還不均衡，少數地方衛生行政部門(mén)重視程度不夠，“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)未落實(shí)到實(shí)際工作中，僅簡(jiǎn)單地轉發(fā)了市衛生局下發(fā)的實(shí)施方案，工作仍停留在文字層面。個(gè)別地方至檢查前，仍未組織醫療機構開(kāi)展自查和督查工作。部分醫院領(lǐng)導班子對醫療質(zhì)量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒(méi)有專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與安全管理工作，少數醫院醫療質(zhì)量、安全管理相對比較薄弱。
2.醫療核心制度落實(shí)有待加強。部分醫院在追求發(fā)展的過(guò)程中，單純地強調病源的增加、病牀的擴充、設備的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規范化培訓，核心制度的落實(shí)有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時(shí)，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見(jiàn)含糊不清；術(shù)前討論、評估和麻醉前評估執行不好，針對性不強，存在著(zhù)較大的醫療質(zhì)量安全隱患。三級醫師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實(shí)，流于形式；手術(shù)分級管理方面存在誤區，未嚴格按照省廳手術(shù)分級管理規范和手術(shù)分級目錄進(jìn)行授權和動(dòng)態(tài)管理；“三基三嚴”培訓不規范；危重病人搶救預案、搶救設備和搶救藥品不全。
3.抗菌藥物專(zhuān)項整治力度有待加大。部分醫院雖建立抗菌藥物專(zhuān)項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒(méi)有進(jìn)展要求，責任狀沒(méi)有根據不同科室制定不同的控制指標；清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高于衛生部要求；抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應用率較高；分級目錄和分級管理三線(xiàn)人員設置不合理；抗菌藥物分級管理落實(shí)不到位，醫師有越權使用抗菌藥物現象；細菌耐藥監測針對性不強；住院患者微生物送檢培養不規范；手術(shù)后24小時(shí)停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫生24小時(shí)停藥存在顧慮，除應加強監管包括獎懲外，須加強業(yè)務(wù)學(xué)習從學(xué)術(shù)上找到依據樹(shù)立信心。
4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有待加強。部分醫院護士對優(yōu)質(zhì)護理內涵和實(shí)質(zhì)理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現象，存在護理排班方式不能體現責任護士對患者的連續服務(wù)；護理人員主動(dòng)服務(wù)意識不強；護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位；護理人員配備不足；個(gè)別病區患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯后，未及時(shí)更新責任制整體護理要求；護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊；護士長(cháng)忙于事務(wù)性工作、責任護士依靠組長(cháng)指導護理病人，形成各層級獨立管病人現象。
5.診療行為和流程有待改善。部分醫院急診科布局及流程不合理，急診醫護人員流動(dòng)性大，人員配置少，急救設備陳舊，無(wú)觀(guān)察牀，心肺復蘇等基本技術(shù)操作掌握不熟練，存在醫療隱患；病理科所處區域不符合要求，布局不合理，缺少通風(fēng)排氣設施設備；消毒供應中心布局不合理；“先診療后結算”有計劃、無(wú)落實(shí)；預約掛號的比例不達標，無(wú)統一的住院患者陪檢系統；危重病人標識不清，對于手術(shù)病人無(wú)腕帶標識；臨牀路徑入徑率、變異率、完成率統計概念模糊，方法不統一、入組率低，管理上醫院層面與科室脫節，對變異因素的評估分析及改進(jìn)不夠；一類(lèi)技術(shù)審覈不規范，目錄不全，數目不清。
6.醫院感染管理有待強化。部分醫院未設置獨立的醫院感染科，專(zhuān)職醫院感染管理人員不足，且大部分為護士編制，人員隸屬關(guān)系不明，嚴格按照規范開(kāi)展工作有困難。部分醫院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實(shí)不好，多重耐藥菌的目標性監測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測以及針對醫院感染的高危環(huán)節、高危因素的監測和臨牀干預工作開(kāi)展不到位；部分縣級醫院未開(kāi)展呼吸機相關(guān)性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數醫院血液透析病房未嚴格劃分清潔區、相對污染區和污染區，存在功能區域混用現象，未設置透析治療室。新生兒病區布局不合理，病牀設置密度過(guò)高，牀間距不符合規定；部分縣級醫院未開(kāi)設ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二為一現象突出。未嚴格感染隔離分區，新生兒病房沒(méi)有感染隔離病房，保護隔離措施不到位。
7.醫院管理及學(xué)科建設有待加強。部分醫院管理制度不夠規范、不夠健全，缺少執行過(guò)程記錄，無(wú)法對落實(shí)情況及效果進(jìn)行監控；技術(shù)操作規程和各級人員崗位職責不夠清晰、不夠明確；對差錯事故的總結分析及整改執行較差；部分制度僅限于文字層面，沒(méi)有真正落實(shí)到實(shí)處；加牀現象嚴重，按照實(shí)際開(kāi)放牀位計算，人員配置嚴重不足，醫務(wù)人員長(cháng)期超負荷工作，安全隱患較大；大幅擴張規模，但科室管理和醫療質(zhì)量存在滯后現象。部分醫院重視科室創(chuàng )收，弱化學(xué)科建設。少數醫院急診科、麻醉科存在設置牀位不夠，專(zhuān)業(yè)人員配備不足，專(zhuān)業(yè)知識和技術(shù)掌握不熟練，不能較好地完成急救和重癥搶救任務(wù)；大部分縣級醫院未開(kāi)設ICU病房和麻醉恢復牀。
三、工作要求
1.提高認識，加強領(lǐng)導。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要進(jìn)一步增強開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“抗菌藥物臨牀應用專(zhuān)項整治”等活動(dòng)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng )造性，克服厭戰情緒，緊密結合實(shí)際，認真貫徹落實(shí)工作要求，出實(shí)招、求實(shí)效，推動(dòng)活動(dòng)不斷深入。
2.重視宣傳，引導輿論。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要繼續與新聞媒體多溝通、多協(xié)商，大力宣傳醫院在加強醫療質(zhì)量管理、保證醫療安全、提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)等方面取得的新進(jìn)展、新經(jīng)驗，宣傳報道先進(jìn)人物、先進(jìn)事蹟，樹(shù)立先進(jìn)典型，為醫務(wù)工作者創(chuàng )造良好的醫療執業(yè)環(huán)境。
3.夯實(shí)基礎，重在落實(shí)。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要針對檢查中發(fā)現的普遍性問(wèn)題，實(shí)行跟蹤問(wèn)效，督促整改，做到“六個(gè)落實(shí)”，即落實(shí)整改事項、落實(shí)整改措施、落實(shí)整改時(shí)限、落實(shí)整改效果、落實(shí)承辦部門(mén)、落實(shí)責任人員，切實(shí)維護人民羣眾的就醫安全，逐步建立抓管理、促質(zhì)量、保安全的長(cháng)效監管機制，確保長(cháng)抓不懈，抓出成效。
醫療質(zhì)量的自查報告13
根據《醫療器械監督管理條例》《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》的規定，醫療器械生產(chǎn)企業(yè)依據《醫療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規范》及相關(guān)附錄的要求，開(kāi)展醫療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫(xiě)并上報質(zhì)量管理體系年度自查報告，質(zhì)量管理體系年度自查報告至少包括如下內容:
一、綜述
�。ㄒ唬┥a(chǎn)活動(dòng)基本情況：包括年度醫療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫療器械品種及未生產(chǎn)原因。
�。ǘ┕芾沓兄Z的落實(shí)情況：包括對企業(yè)負責人（最高管理者）履職情況評價(jià)，管理者代表體系職責的落實(shí)情況評價(jià)。對質(zhì)量目標的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|(zhì)量體系組織機構變化情況：包括企業(yè)負責人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門(mén)負責人等主要人員變化情況。
�。ǘ┥a(chǎn)、檢驗環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗區域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗設備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過(guò)程重要參數發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗證和確認。
�。ㄋ模┲匾⿷套兓闆r：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應商發(fā)生變化的，應詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、年度質(zhì)量管理體系運行情況
�。ㄒ唬┤藛T培訓和管理情況：包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開(kāi)展的各類(lèi)培訓和考核情況以及對培訓效果評價(jià)的描述。
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：一是主要生產(chǎn)設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的報廢更新、維護保養、檢定校準情況；二是關(guān)鍵生產(chǎn)設施設備、生產(chǎn)條件的驗證情況。三是生產(chǎn)、檢驗等過(guò)程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱(chēng)、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a(chǎn)品設計變更情況：對于與產(chǎn)品安全、性能、預期使用有關(guān)的產(chǎn)品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進(jìn)行描述，包括對設計變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規要求的說(shuō)明，如產(chǎn)品設計變更后需履行注冊手續，應說(shuō)明相關(guān)注冊情況。是否采取了相應的風(fēng)險管理措施及內容。
�。ㄋ模┎少�、銷(xiāo)售和售后服務(wù)管理情況：包括依據《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)供應商審核指南》開(kāi)展供應商審核、評價(jià)情況；銷(xiāo)售、售后服務(wù)工作開(kāi)展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
�。ㄎ澹┎缓细衿房刂疲簩Πl(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗發(fā)現不合格、出廠(chǎng)檢驗發(fā)現不合格以及生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
�。┳匪菹到y建立情況：一是生產(chǎn)過(guò)程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗過(guò)程的'產(chǎn)品追溯系統建立和實(shí)施情況。二是產(chǎn)品上市后追溯系統建立和實(shí)施情況。
�。ㄆ撸﹥炔繉徍撕凸芾碓u審情況：一是年度開(kāi)展內部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門(mén)、發(fā)現的主要問(wèn)題以及采取糾正預防措施的情況；二是年度開(kāi)展管理評審的情況，包括實(shí)施的頻次、評價(jià)結果、發(fā)現的主要問(wèn)題以及采取糾正預防措施的情況。
�。ò耍┎涣际录O測情況：收集不良事件信息并按規定上報和開(kāi)展不良事件再評價(jià)工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
四、其他事項
�。ㄒ唬┡c企業(yè)有關(guān)醫療器械法規和強制性標準收集情況以及就相關(guān)法規和強制性標準宣傳貫徹的情況。
�。ǘ┠甓冉邮鼙O管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監督管理部門(mén)對企業(yè)實(shí)施的各類(lèi)監督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現的主要問(wèn)題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。
�。ㄈ┠甓茸圆橹邪l(fā)現的主要問(wèn)題和采取的相關(guān)措施。
醫療質(zhì)量的自查報告14
在20ｘｘ年醫院將不斷加強醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開(kāi)展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開(kāi)展多種形式指導，提升被指導單位的門(mén)診、住院部中醫康復業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)整改措施；醫療技術(shù)管理持續改進(jìn)整改措施；加強醫療質(zhì)量持續改進(jìn)考核與獎懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實(shí)完善病歷中醫書(shū)寫(xiě)內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無(wú)缺項。
2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實(shí)不夠到位。臨床科室加強了學(xué)習特色病種中醫護理常規，并切實(shí)落實(shí)護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進(jìn)行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫院的業(yè)務(wù)也相應得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的.社會(huì )知名度。20ｘｘ年度我院將繼續實(shí)行“請進(jìn)來(lái)”（請專(zhuān)家講學(xué)、手術(shù)、會(huì )診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習、參加院內、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓班）的形式，邀請上級指導協(xié)作醫院襄陽(yáng)市中醫醫院專(zhuān)家對我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專(zhuān)家指導開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫重點(diǎn)專(zhuān)科建設工作。選派醫務(wù)人員到上級醫院學(xué)習，20ｘｘ年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習，吸收先進(jìn)經(jīng)驗，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習，將采取短、中、長(cháng)期相結合的方式，對年青醫護人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習，以增強我院專(zhuān)科隊伍建設及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開(kāi)展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習都要帶回一個(gè)新項目，每年評比新技術(shù)成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng )新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施。中級職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結合自己專(zhuān)業(yè)，鼓勵通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習自覺(jué)嚴格補充，增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優(yōu)勢，在集團內及全市開(kāi)展中醫適宜技術(shù)推廣活動(dòng)，并積極開(kāi)展院內專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護士長(cháng)）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習，鼓勵個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動(dòng)，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規范臨床教學(xué)，培養合格醫學(xué)人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核�？己私Y果列入績(jì)效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置，對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。20ｘｘ年將繼續申報中醫特色的重點(diǎn)專(zhuān)科。
四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置，對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進(jìn)行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類(lèi)擺放混亂。藥庫人員按功效分類(lèi)擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷(xiāo)藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷(xiāo)藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對病區、門(mén)診退藥記錄不完整，未專(zhuān)區放置。藥房加強了病區、門(mén)診退藥登記，并專(zhuān)區放置。
6、針對處方每日未分類(lèi)裝訂，相關(guān)數據上報不及時(shí)。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂，相關(guān)數據及時(shí)上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專(zhuān)人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績(jì)效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀(guān)念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學(xué)習，提高醫護人員院感防控意識，促進(jìn)手衛生制度的實(shí)施，同時(shí)加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。
2、針對醫療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。醫技組：
1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。
2、針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評�，F全部質(zhì)控項目已100%參加省內室間質(zhì)評。
20ｘｘ年以來(lái)，通過(guò)等級醫院創(chuàng )建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進(jìn)和提高了醫療質(zhì)量，中醫特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。
醫療質(zhì)量的自查報告15
根據白水縣衛生局關(guān)于醫療機構醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責任落實(shí)匯報如下：
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以質(zhì)量分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過(guò)安全大會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書(shū)。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì )議，認真研究分析檢查中發(fā)現的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(cháng)、護士長(cháng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì )議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
�。�3）臨床護理管理
樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪(fǎng)視和術(shù)后回訪(fǎng)，設計了規范的`計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
�。ㄎ澹┽t院感染管理
�。�1）建立健全了醫院感染管理組織
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(cháng)擔任醫院感染管理辦公室主任，
�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)
我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識
�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
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