火災事故調查報告的范本

火災事故調查報告的范本

　　XX年12月11日1時(shí)26分許，深圳市光明新區公明辦事處根竹園社區，深圳市榮健農副產(chǎn)品貿易有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮健公司)下屬的榮健農副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮健市場(chǎng))發(fā)生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過(guò)火面積1290平方米，直接經(jīng)濟損失1781.2萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市1211重大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由省安全監管局牽頭組織事故調查，省安全監管局局長(cháng)黃晗任事故調查組組長(cháng)，省監察廳、省公安廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會(huì )等部門(mén)和深圳市的政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專(zhuān)家組協(xié)助調查。

　　事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故�，F將有關(guān)事故調查和處理情況公開(kāi)如下：

　　一、事故原因

　　(一)直接原因。

　　經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，認定事故直接原因是榮健市場(chǎng)b區a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線(xiàn)路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。

　　(二)間接原因。

　　1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

　　(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場(chǎng)建設、經(jīng)營(yíng)和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規，為了自身經(jīng)濟利益而無(wú)視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車(chē)離開(kāi)現場(chǎng)逃往外地。

　　(2)違法建設經(jīng)營(yíng)榮健市場(chǎng)。榮健公司在榮健市場(chǎng)建設過(guò)程中未辦理國土規劃相關(guān)用地審批、報建手續，未經(jīng)公安消防部門(mén)設計審核和消防驗收以及開(kāi)業(yè)前安全檢查;違規搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒(méi)有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。

　　(3)安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門(mén)及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。

　　(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質(zhì)的人員違規布設電氣線(xiàn)路，導致榮健市場(chǎng)存在室外路邊低壓電纜頭制作不規范、敷設高度嚴重不足，且沒(méi)有任何防護措施;整體配電干線(xiàn)、入戶(hù)線(xiàn)敷設方式不符合規范要求;通訊電路與強電線(xiàn)路未分開(kāi)敷設;電纜線(xiàn)任意接駁、浮拉、拖地、多線(xiàn)纏繞;電源線(xiàn)路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動(dòng)作保護裝置;保護接地線(xiàn)采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。

　　(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓;未按規范要求建設市場(chǎng)消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規將榮健市場(chǎng)內消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調至最大狀態(tài)，導致火災發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災。

　　2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營(yíng)戶(hù)消防安全責任不落實(shí)。

　　(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶(hù)未履行租賃合同和防火責任書(shū)，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線(xiàn)開(kāi)關(guān)跳閘的情況下，沒(méi)有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。

　　(2)存在三合一問(wèn)題。a56號商戶(hù)無(wú)視消防法律法規要求，將經(jīng)營(yíng)、儲存和居住場(chǎng)所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監管部門(mén)開(kāi)展消防安全大排查、大整治和違規住人專(zhuān)項整治后仍拒不拆除和遷出。

　　(3)違規安裝自制冷藏室和配電線(xiàn)路。a56號商戶(hù)用電安全意識淡薄;聘請無(wú)相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規自制冷藏室;配電線(xiàn)路使用不阻燃管穿管，線(xiàn)路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線(xiàn)附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線(xiàn)發(fā)生機械損傷的物品;未規范安裝漏電保護。

　　3.黃家威違法組裝銷(xiāo)售自制冷藏室。

　　黃家威違法組裝自制冷藏室賣(mài)給a56商鋪使用，并負責電線(xiàn)連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個(gè)無(wú)生產(chǎn)日期、無(wú)質(zhì)量合格證和無(wú)生產(chǎn)廠(chǎng)家的三無(wú)產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。

　　4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)根竹園公司)出租場(chǎng)所消防安全責任不落實(shí)。

　　根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規劃許可證、建設工程許可證等手續、沒(méi)有消防許可手續的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)。同時(shí)，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區消防條例》和《深圳市人大常委會(huì )關(guān)于加強房屋租賃安全責任的決定》相關(guān)規定，對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實(shí)施有效監督，也未督促承租方及時(shí)整改消防安全隱患和向有關(guān)部門(mén)報告，未履行出租場(chǎng)所消防安全責任。

　　5.公安消防部門(mén)履行消防監督管理職責不力。

　　(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區防火監督管理工作監管不力，在發(fā)現榮健市場(chǎng)未進(jìn)行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題后，未按相關(guān)法律法規對該市場(chǎng)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的`行政處罰，未能有效消除榮健市場(chǎng)未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題，工作嚴重失職。

　　(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(含榮健市場(chǎng))消防監督檢查工作，在發(fā)現榮健市場(chǎng)未取得消防許可而擅自營(yíng)業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規作出處理，未能有效制止該市場(chǎng)消防違法行為和消除該市場(chǎng)長(cháng)期存在的消防安全隱患問(wèn)題，工作嚴重失職。

　　(3)深圳市公安局光明分局消防監督管理大隊負責轄區消防監督檢查的業(yè)務(wù)指導，對公明派出所業(yè)務(wù)指導不力，未能督促其嚴格依法實(shí)施監管、消除轄區內的重大消防安全隱患。

　　(4)深圳市公安局光明分局負責轄區消防監督檢查指導工作，對公明派出所消防監督管理工作疏于監管。

　　6.土地監察及規劃國土部門(mén)對違法建設和違法用地監管不力、指導督促不力。

　　(1)公明街道辦事處執法隊對榮健市場(chǎng)內違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場(chǎng)內違法建設和違法用地規模不斷擴大問(wèn)題失管失控，工作嚴重失職。

　　(2)光明新區規劃土地監cha大隊未認真履行轄區內規劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場(chǎng)內長(cháng)期存在的違建問(wèn)題失察;對查違中隊及公明辦事處執法隊開(kāi)展市場(chǎng)違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。

　　(3)深圳市規劃和國土資源委員會(huì )光明管理局未能正確履行職責，違規為榮健市場(chǎng)違法占用位于基本生態(tài)控制線(xiàn)內的部分國有未出讓土地補辦了臨時(shí)用地手續。

　　7.環(huán)保部門(mén)對建設項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴。

　　光明新區城市建設局為榮健市場(chǎng)違法占用轄區基本生態(tài)控制線(xiàn)內的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關(guān)不嚴問(wèn)題。

　　8.深圳市市場(chǎng)監督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監管不力。

　　深圳市市場(chǎng)監督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營(yíng)行為監管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹園社區落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不力。

　　根竹園社區片面強調增加社區收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位;未能?chē)栏穸酱佥爡^內市場(chǎng)嚴格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責任;個(gè)別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。

　　10.公明辦事處存在消防安全監管等方面履職不到位問(wèn)題。

　　(1)公明辦事處對轄區消防安全工作組織領(lǐng)導不到位，對于轄區消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現榮健市場(chǎng)存在消防安全隱患后沒(méi)有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開(kāi)展火災隱患重點(diǎn)地區整治和XX年6月至9月在開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項行動(dòng)中，部署工作針對性不強，監督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場(chǎng)存在的重大消防安全隱患問(wèn)題;違規為榮健市場(chǎng)出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場(chǎng)辦理有關(guān)證照和規避違法建設查處，致使該市場(chǎng)存在大量違法建設。

　　(2)公明辦事處消防安全委員會(huì )辦公室未能認真履行工作職責，沒(méi)有認真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署;對榮健市場(chǎng)長(cháng)期存在嚴重消防安全隱患的問(wèn)題，沒(méi)有組織協(xié)調各職能部門(mén)對榮健市場(chǎng)徹底整治;協(xié)調推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在XX年6月至9月開(kāi)展的消防安全隱患排查整治專(zhuān)項行動(dòng)驗收過(guò)程中流于形式、走過(guò)場(chǎng)，排查隱患不徹底、整改不全面、監督檢查不力。

　　(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室沒(méi)有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調職責;XX年1月接到光明新區安委辦《關(guān)于加強光明新區榮健農副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒(méi)有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項行動(dòng)以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒(méi)有督促有關(guān)單位整治榮健市場(chǎng)長(cháng)期存在的消防安全隱患。